Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: manejo da hipertensão e nefroproteção
Gabarito: letra E. Em pessoas com diabetes e albuminúria acima de 30 mg/g ou doença cardiovascular estabelecida, é recomendado o uso de um IECA ou de um BRA para redução de desfechos renais e cardiovasculares — essa é a recomendação central das diretrizes, que priorizam o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) nesses pacientes. As demais alternativas contêm erros de limiar, de comparação entre classes ou de combinação terapêutica.
O tema central é o manejo da doença renal crônica (DRC) e da hipertensão arterial no paciente com diabetes, com foco na nefroproteção. A base fisiopatológica é a ativação do SRAA, que promove vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando a pressão intraglomerular e acelerando a progressão da DRC. Por isso, os medicamentos que bloqueiam esse sistema — os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) — são a pedra angular do tratamento, pois reduzem a albuminúria e retardam a queda da taxa de filtração glomerular (TFG), além de reduzirem eventos cardiovasculares.
A recomendação das diretrizes é clara: em diabéticos com albuminúria (RAC ≥ 30 mg/g) ou doença cardiovascular estabelecida, deve-se iniciar IECA ou BRA, independentemente da presença de hipertensão. O limiar de albuminúria é o ponto-chave — a partir de 30 mg/g, o benefício renal e cardiovascular já justifica a terapia. Em pacientes sem albuminúria e sem doença cardiovascular, o uso preventivo não é recomendado, pois não há evidência de redução de desfechos renais terminais.
Na prática, um paciente diabético com RAC de 45 mg/g e TFG de 80 mL/min/1,73 m², mesmo normotenso, deve receber um IECA ou BRA. Já um diabético com RAC normal (< 30 mg/g) e sem doença cardiovascular estabelecida não tem indicação formal de iniciar a medicação apenas para nefroproteção — o controle pressórico e glicêmico é o foco. Essa distinção é exatamente o que a alternativa E captura corretamente.
A pegadinha da banca está nos detalhes: limiares de TFG e albuminúria trocados, comparações de eficácia entre IECA e BRA que não existem, metas pressóricas desatualizadas e combinações terapêuticas contraindicadas. Guarde o tripé: (1) albuminúria ≥ 30 mg/g é o gatilho para IECA/BRA; (2) IECA e BRA são igualmente eficazes; (3) a combinação IECA + BRA é contraindicada. É nesses três pontos que as alternativas se dividem.
Alternativa | Afirmação principal | Erro/Correção |
|---|
A | Uso de SGLT2 para DRC com TFG ≥ 10 mL/min e albuminúria ≥ 200 mg/g | ❌ Limiar de TFG incorreto (recomendado ≥ 25 mL/min) e limiar de albuminúria misturado com critérios de estudo |
B | IECA mais eficaz que BRA em reduzir PA e albuminúria | ❌ IECA e BRA são igualmente eficazes; diferença está na tolerabilidade (tosse com IECA) |
C | Meta de PAS < 140 mmHg para diabéticos < 80 anos | ❌ Meta desatualizada; recomendação atual é < 130/80 mmHg |
D | Combinação IECA + BRA como terapia dupla | ❌ Combinação IECA + BRA é contraindicada (risco de hiperpotassemia e LRA) |
E | IECA ou BRA para albuminúria > 30 mg/g ou doença cardiovascular estabelecida | ✅ Correta — espelha a recomendação central das diretrizes |
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está no limiar de TFG. A recomendação de uso de inibidor de SGLT2 para redução da progressão da DRC e eventos cardiovasculares é para pacientes com TFG ≥ 25 mL/min/1,73 m² (conforme o estudo DAPA-CKD, que incluiu pacientes com TFG > 25 mL/min), e não ≥ 10 mL/min/1,73 m². O valor de 10 mL/min/1,73 m² é muito baixo — nesse estágio, a terapia com SGLT2 não é indicada. Além disso, o limiar de albuminúria citado (≥ 200 mg/g) não é o utilizado nas diretrizes; o benefício renal dos SGLT2 é demonstrado a partir de albuminúria ≥ 30 mg/g (RAC ≥ 30 mg/g), embora o estudo DAPA-CKD tenha incluído pacientes com RAC ≥ 200 mg/g e também aqueles com RAC 30-200 mg/g. A alternativa mistura critérios de inclusão de estudos com a recomendação prática, criando um limiar incorreto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que os IECA são mais eficazes que os BRA em reduzir pressão arterial e albuminúria. Isso é falso: as diretrizes e a literatura são claras ao afirmar que IECA e BRA são igualmente eficazes em reduzir a albuminúria e a pressão arterial. A diferença prática está no perfil de efeitos adversos — os IECA causam tosse (por acúmulo de bradicinina) com mais frequência, o que leva à preferência por BRA em caso de intolerância. Não há superioridade de uma classe sobre a outra em eficácia; a escolha é baseada em tolerabilidade e contraindicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A meta pressórica está desatualizada. Para pessoas com diabetes, a recomendação atual é de pressão arterial inferior a 130/80 mmHg, e não 140/80 mmHg. A alternativa cita meta de PAS < 140 mmHg, que era a recomendação de diretrizes mais antigas. As diretrizes brasileiras de hipertensão de 2025 e as diretrizes de diabetes estabelecem meta de PAS < 130 mmHg para diabéticos, especialmente na presença de albuminúria. Além disso, a alternativa menciona "menos de 80 anos" — a meta mais agressiva (< 130/80 mmHg) é recomendada para a maioria dos diabéticos, independentemente da idade, desde que bem tolerada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A combinação de IECA + BRA é contraindicada — há evidências de aumento de mortalidade e de eventos adversos (hiperpotassemia, lesão renal aguda) com essa associação. A alternativa sugere "terapia farmacológica dupla com a combinação de um IECA e um BRA ou um bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico". A primeira parte (IECA + BRA) é expressamente contraindicada; a segunda (IECA + BCC diidropiridínico) é uma combinação válida e frequentemente usada. Mas, como a alternativa apresenta a combinação IECA + BRA como opção, ela está incorreta. A associação de IECA com BRA não é recomendada em nenhuma diretriz atual.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: em pessoas com diabetes e albuminúria acima de 30 mg/g (RAC ≥ 30 mg/g) ou doença cardiovascular estabelecida, é recomendado o uso de IECA ou BRA para redução de desfechos renais e cardiovasculares. O limiar de 30 mg/g é o gatilho para iniciar a terapia, independentemente da presença de hipertensão. A alternativa está correta em todos os seus termos: "albuminúria acima de 30 mg/g", "doença cardiovascular estabelecida", "IECA ou BRA" (não ambos), e "redução de desfechos renais e cardiovasculares".
Gabarito: letra E