Medicina · VUNESP · 2024 | Questão sqc-vu088777

Tumor pseudopapilar sólido do pâncreas

Gabarito: letra E. O quadro descrito — mulher jovem (27 anos), massa volumosa (9 cm) no corpo/cauda do pâncreas, encapsulada, heterogênea, com componentes sólidos e císticos à ultrassonografia endoscópica — é altamente sugestivo de tumor pseudopapilar sólido (tumor de Frantz), neoplasia rara que acomete preferencialmente mulheres jovens e apresenta esse padrão misto sólido-cístico característico. As demais alternativas correspondem a outras lesões pancreáticas com perfis epidemiológicos e de imagem distintos.

O tumor pseudopapilar sólido (TPPS), também chamado de tumor sólido pseudopapilar ou tumor de Frantz, é uma neoplasia pancreática de baixo grau de malignidade, responsável por cerca de 1–2% dos tumores exócrinos do pâncreas. Sua importância clínica reside no fato de que, apesar de poder atingir grandes dimensões, apresenta excelente prognóstico após ressecção cirúrgica completa, com sobrevida em 5 anos superior a 95%. O pico de incidência ocorre na segunda e terceira décadas de vida, com clara predominância no sexo feminino (cerca de 90% dos casos). Essa epidemiologia é um dos pilares do diagnóstico: uma mulher jovem com massa pancreática volumosa deve levantar imediatamente a suspeita de TPPS.

Na tomografia computadorizada, o TPPS tipicamente se apresenta como uma massa bem delimitada, encapsulada, com áreas sólidas e císticas (devido a degeneração hemorrágica e necrose), podendo haver calcificações periféricas. A ultrassonografia endoscópica (USE) confirma a natureza encapsulada e heterogênea da lesão, com componentes sólidos e císticos, exatamente como descrito no enunciado. A presença de cápsula íntegra é um achado importante, pois diferencia o TPPS de lesões mais agressivas, como o adenocarcinoma ductal, que costuma ser infiltrativo e mal delimitado.

O diagnóstico diferencial das lesões císticas e sólido-císticas do pâncreas é amplo e inclui: cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso, pseudocisto, carcinoma de células acinares, neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) e o próprio TPPS. Cada uma dessas entidades tem características clínicas e de imagem que permitem a distinção, como veremos na análise das alternativas. A chave para acertar esta questão é correlacionar a epidemiologia (mulher jovem) com o aspecto de imagem (massa encapsulada, heterogênea, sólido-cística).

NÃO CAIA NESSA!

A banca explora a confusão entre as lesões císticas pancreáticas. O candidato pode ser tentado a escolher cistadenoma seroso ou mucinoso por serem "lesões císticas clássicas", mas esquece que o TPPS também tem componente cístico e, principalmente, que a paciente é uma mulher jovem — perfil típico do TPPS, não dos cistadenomas (que são mais comuns em mulheres de meia-idade e idosas). Fique atento à idade e ao padrão misto sólido-cístico: eles apontam para o TPPS.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cistadenoma seroso (CS) é uma neoplasia cística benigna, mais comum em mulheres acima de 50 anos. Na imagem, apresenta-se como massa bem delimitada, frequentemente com padrão microcístico (múltiplos pequenos cistos) e, em muitos casos, uma cicatriz central estrelada com calcificações. A lesão descrita é heterogênea, com componentes sólidos e císticos, e a paciente tem apenas 27 anos — perfil que não se encaixa no CS. Além disso, o CS raramente atinge 9 cm sem apresentar sintomas compressivos, e seu aspecto é predominantemente cístico, não sólido-cístico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cistadenoma mucinoso (CM) é uma neoplasia cística que ocorre quase exclusivamente em mulheres, porém em faixa etária mais avançada (geralmente acima de 40 anos). Caracteriza-se por apresentar poucos cistos grandes (macrocístico), com paredes espessas e, frequentemente, calcificações periféricas em "casca de ovo". Embora possa ter componentes sólidos, o CM tende a ser mais homogeneamente cístico, e a idade da paciente (27 anos) é atípica. O TPPS é a lesão sólido-cística clássica da mulher jovem, não o CM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O carcinoma de células acinares é um tumor raro e altamente agressivo, que ocorre mais comumente em homens idosos (pico entre 60 e 70 anos). Apresenta-se como massa sólida, heterogênea, mas geralmente sem cápsula bem definida, com necrose e hemorragia. Clinicamente, pode cursar com síndrome de hipersecreção de lipase (poliartralgia, paniculite, eosinofilia), o que não é mencionado no caso. A idade jovem da paciente e o aspecto encapsulado da lesão afastam essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pseudocisto pancreático é uma complicação da pancreatite aguda ou crônica, caracterizado por coleção líquida encapsulada, geralmente de conteúdo homogêneo (líquido simples), sem componentes sólidos. O enunciado não menciona história de pancreatite, e a lesão apresenta componentes sólidos e císticos, o que não é típico de pseudocisto. Além disso, pseudocistos costumam ser lesões de paredes finas e conteúdo anecoico à US, não heterogêneas com partes sólidas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tumor pseudopapilar sólido (TPPS) é a neoplasia pancreática que melhor se encaixa no caso: mulher jovem (27 anos), massa de 9 cm no corpo/cauda do pâncreas, encapsulada, heterogênea, com componentes sólidos e císticos à ultrassonografia endoscópica. Esses são os achados clássicos do TPPS, também conhecido como tumor de Frantz. Trata-se de neoplasia de baixo grau de malignidade, com prognóstico excelente após ressecção, e deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de massas pancreáticas em mulheres jovens.

Gabarito: letra E — tumor pseudopapilar sólido.