Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024
Medicina›Gastroenterologia
Código
vu088781
Banca
VUNESP
Órgão
UNICAMP
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Médico Endoscopista
Homem de 61 anos dá entrada no Pronto-Socorro com queixa de 3 dias com icterícia e dor em quadrante superior direito do abdômen. Exame físico: afebril, dor à palpação em quadrante superior direito, sem descompressão brusca dolorosa. Exames laboratoriais: bilirrubina total = 9,1 mg/dL, às custa de bilirrubina direta, fosfatase alcalina = 345 U/L, ALT = 88 U/L, AST = 111 U/L, amilase 58 UI /L. Ultrassonografia de abdome: ducto biliar comum com 12 mm. CPRE: ducto biliar comum (DBC) com 14 mm, com cálculo no DBC de 12 mm e afilamento suave em direção à ampola. Realizada esfincterotomia, com corte que se estende até a junção do teto da ampola com a parede duodenal. A extração do cálculo com cateter balão de 12 mm não foi possível. Uma pinça basket de extração de cálculos foi inserida, mas não conseguiu capturar a pedra.Qual das alternativas a seguir apresenta a conduta mais apropriada?
AAmpliação da esfincterotomia.
BInserção de stent metálico autoexpansível.
CDilatação ampular com balão.
DInserção um stent biliar plástico e tentar novamente a CPRE em 48 horas.
EInserção um stent biliar plástico e encaminhar para colangiografia percutânea hepatica.
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GabaritoC — Dilatação ampular com balão.
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Coledocolitíase: manejo endoscópico de cálculo difícil
Gabarito: letra C. A conduta mais apropriada é a dilatação ampular com balão (papilotomia com balão), pois a esfincterotomia já foi realizada de forma adequada (estendendo-se até a junção do teto da ampola com a parede duodenal) e a tentativa de extração com balão e basket falhou. A dilatação com balão da papila/ducto distal é a técnica de resgate indicada nesse cenário, conforme as diretrizes de endoscopia biliar (ESGE).
A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, condição que se manifesta classicamente com icterícia obstrutiva, dor em hipocôndrio direito e colestase laboratorial (elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina). O caso descrito é típico: paciente idoso, com dor em QSD, icterícia, FA elevada (345 U/L) e transaminases discretamente elevadas (ALT 88, AST 111), além de US mostrando colédoco de 12 mm e CPRE confirmando cálculo de 12 mm no ducto biliar comum (DBC) de 14 mm. A CPRE é o padrão-ouro terapêutico, e a esfincterotomia endoscópica é o passo inicial para a extração do cálculo. Quando a extração convencional com balão ou basket falha, existem técnicas avançadas de resgate, e a escolha da melhor opção depende do tamanho do cálculo, da anatomia e do risco de complicações.
A esfincterotomia já realizada foi adequada — o corte se estendeu até a junção do teto da ampola com a parede duodenal, ou seja, uma papilotomia de tamanho máximo seguro. Nesse contexto, ampliar ainda mais a esfincterotomia (alternativa A) é arriscado, pois aumenta o risco de perfuração e sangramento, sem benefício adicional. A inserção de stent metálico autoexpansível (alternativa B) é uma opção para cálculos muito grandes ou em pacientes com comorbidades, mas não é a primeira escolha quando a dilatação com balão pode ser feita. A inserção de stent biliar plástico e tentar novamente a CPRE em 48 horas (alternativa D) é uma estratégia de drenagem temporária, mas não resolve o problema imediato e pode ser desnecessária se a dilatação com balão for bem-sucedida. A inserção de stent biliar plástico e encaminhar para colangiografia percutânea hepática (alternativa E) é uma opção de resgate quando a via endoscópica falha, mas não é a conduta mais apropriada neste momento, pois a dilatação com balão ainda é viável.
A dilatação ampular com balão (alternativa C) é a técnica de escolha quando a esfincterotomia já foi realizada e a extração com balão ou basket falhou. Ela consiste em dilatar a papila e o ducto distal com um balão de diâmetro adequado, permitindo a passagem do cálculo. Essa técnica é eficaz e segura, com taxas de sucesso elevadas e baixo risco de complicações, especialmente quando comparada à ampliação da esfincterotomia. As diretrizes da ESGE recomendam a dilatação com balão como opção de resgate em casos de cálculos difíceis, após esfincterotomia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as técnicas de resgate. O candidato pode pensar que, se a extração falhou, a solução é ampliar a esfincterotomia (alternativa A), mas isso aumenta o risco de perfuração. A dilatação com balão é a opção mais segura e eficaz nesse cenário, pois já houve esfincterotomia adequada. Lembre-se: a esfincterotomia máxima já foi feita; o próximo passo é dilatar, não cortar mais.
1Esfincterotomia adequada
2Extração com balão/basket falhou
3[+] Dilatação ampular com balão
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Ampliar a esfincterotomia é arriscado, pois o corte já se estendeu até a junção do teto da ampola com a parede duodenal, ou seja, o limite máximo seguro. Ampliar além disso aumenta o risco de perfuração duodenal e sangramento. A dilatação com balão é a técnica preferida para aumentar o diâmetro da papila sem cortar mais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A inserção de stent metálico autoexpansível é uma opção para cálculos muito grandes ou em pacientes com alto risco cirúrgico, mas não é a primeira escolha quando a dilatação com balão pode ser feita. O stent metálico é mais caro e tem riscos de migração e obstrução, sendo reservado para casos selecionados.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dilatação ampular com balão é a técnica de resgate indicada quando a esfincterotomia já foi realizada e a extração com balão ou basket falhou. Ela dilata a papila e o ducto distal, permitindo a passagem do cálculo. É eficaz, segura e recomendada pelas diretrizes de endoscopia biliar.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Inserir um stent biliar plástico e tentar novamente a CPRE em 48 horas é uma estratégia de drenagem temporária, mas não resolve o problema imediato. A dilatação com balão pode ser tentada no mesmo procedimento, evitando a necessidade de uma segunda CPRE e o risco de colangite.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Inserir um stent biliar plástico e encaminhar para colangiografia percutânea hepática é uma opção de resgate quando a via endoscópica falha, mas não é a conduta mais apropriada neste momento, pois a dilatação com balão ainda é viável e menos invasiva.