Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Estenoses benignas das vias biliares: tratamento endoscópico por CPRE

Gabarito: letra D. Nas estenoses pós-transplante hepático, o tratamento endoscópico com dilatação e colocação de próteses (metálicas ou plásticas) é efetivo em 70 a 100% dos casos, conforme a literatura de referência em endoscopia biliar. As demais alternativas invertem a epidemiologia, a classificação anatômica e a resposta terapêutica esperada para cada tipo de estenose.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o pilar do tratamento das estenoses biliares benignas, permitindo tanto a dilatação por balão quanto a colocação de próteses. A eficácia do tratamento varia conforme a etiologia e a localização da estenose, e é exatamente nesses detalhes que a banca constrói os distratores.

Estenoses pós-colecistectomia: são as mais comuns, geralmente decorrentes de lesão iatrogênica do ducto biliar durante a cirurgia. A classificação de Bismuth as divide em tipos I a V, conforme a distância da estenose em relação à confluência dos ductos hepáticos. Quanto mais proximal a lesão (Bismuth III, IV e V), pior o prognóstico e menor a taxa de sucesso do tratamento endoscópico, pois há maior complexidade técnica e maior risco de falha. Lesões diagnosticadas precocemente têm melhor resposta ao tratamento do que aquelas de apresentação tardia, que frequentemente já evoluíram com colangite, fibrose e dano hepático secundário.

Estenoses pós-transplante hepático: podem ser anastomóticas (no local da anastomose do ducto biliar) ou não anastomóticas (difusas, geralmente por isquemia, como na trombose da artéria hepática). As estenoses anastomóticas respondem muito bem ao tratamento endoscópico, com taxas de sucesso de 70 a 100%. As não anastomóticas, especialmente as associadas a isquemia, têm resposta pior e frequentemente necessitam de múltiplas sessões ou de retransplante. As estenoses precoces (no primeiro mês) são raras, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes, e não há evidência de que o tratamento endoscópico seja menos eficaz nesse período.

A distinção crucial que separa as alternativas é a resposta terapêutica esperada para cada tipo de estenose: anastomótica (ótima resposta) versus não anastomótica/isquêmica (resposta ruim), e lesão proximal (pior prognóstico) versus distal (melhor prognóstico).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que estenoses de apresentação tardia têm resposta mais favorável que as diagnosticadas precocemente. É o oposto: o diagnóstico precoce permite intervenção antes do desenvolvimento de complicações como colangite e fibrose avançada, resultando em melhores taxas de sucesso. A apresentação tardia está associada a pior prognóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a classificação de Bismuth. Estenoses mais proximais (Bismuth III, IV e V) têm piores taxas de sucesso, não melhores, quando comparadas às distais (Bismuth I e II). A proximidade da confluência biliar aumenta a complexidade técnica e reduz a eficácia do tratamento endoscópico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra a epidemiologia. As estenoses precoces pós-transplante (primeiro mês) ocorrem em menos de 5% dos pacientes, não em 20 a 30%. Além disso, não há evidência de que o tratamento endoscópico tenha menor eficácia nesse período — a resposta é semelhante à das estenoses tardias.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta. Nas estenoses pós-transplante hepático, especialmente as anastomóticas, o tratamento endoscópico com dilatação e colocação de próteses (metálicas ou plásticas) é efetivo em 70 a 100% dos casos. Esse é o dado mais aceito na literatura de endoscopia biliar e reflete a excelente resposta das estenoses anastomóticas ao tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que estenoses não anastomóticas por trombose da artéria hepática têm melhor resposta ao tratamento endoscópico. É o contrário: essas estenoses, por serem isquêmicas e difusas, têm pior resposta, com maiores taxas de falha e necessidade frequente de retransplante. As estenoses anastomóticas são as que respondem bem.

Gabarito: letra D