Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Hemorragia digestiva alta varicosa aguda: manejo inicial

Gabarito: letra E. Na hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa aguda, as drogas vasoativas (terlipressina, octreotide, somatostatina) devem ser iniciadas o mais precocemente possível, ainda na suspeita clínica, e mantidas por 2 a 5 dias após a confirmação diagnóstica — conduta alinhada às principais diretrizes de gastroenterologia. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que serão detalhados a seguir.

A HDA varicosa é uma emergência gastrintestinal grave, com mortalidade em torno de 30% por episódio, e seu manejo difere substancialmente da HDA não varicosa. O ponto central é que, em pacientes cirróticos com suspeita de sangramento por varizes, o tratamento farmacológico com vasoconstritores esplâncnicos deve começar antes da confirmação endoscópica, pois reduz a pressão portal e o fluxo sanguíneo colateral, favorecendo a hemostasia e diminuindo o sangramento ativo. Essa estratégia é respaldada por evidências de que o uso precoce dessas drogas melhora o controle do sangramento e reduz a mortalidade.

A abordagem inicial envolve, além das drogas vasoativas, a ressuscitação volêmica criteriosa, a antibioticoprofilaxia (ceftriaxone ou quinolona) e a endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 12 horas), com ligadura elástica das varizes. A transfusão sanguínea deve ser restritiva, com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL, evitando-se hipervolemia que possa elevar a pressão portal. A intubação orotraqueal não é rotina, sendo reservada para casos de rebaixamento do nível de consciência ou risco de aspiração. Já o fator VIIa recombinante e o ácido tranexâmico não são recomendados de rotina, mesmo em coagulopatia, por falta de evidência de benefício e risco de eventos trombóticos.

A antibioticoprofilaxia, por sua vez, é indicada em todo paciente cirrótico com HDA, pois reduz a incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea) e, consequentemente, a mortalidade — não apenas o tempo de internação. O esquema mais utilizado é ceftriaxone 1 g EV ao dia, por 5 a 7 dias, especialmente em pacientes com cirrose avançada ou em áreas de alta prevalência de bactérias resistentes.

A distinção crucial que separa as alternativas é o momento de início e a duração das drogas vasoativas, bem como os alvos terapêuticos da transfusão e as indicações precisas de cada intervenção. A banca explora exatamente esses pontos, oferecendo condutas parcialmente corretas, mas com erros sutis que as tornam inadequadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmativa erra o alvo transfusional. Na HDA varicosa, a transfusão deve ser restritiva, com objetivo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL, e não de 9 a 10 g/dL. Transfusões mais liberais podem aumentar a volemia e a pressão portal, piorando o sangramento. O alvo de 9 a 10 g/dL seria excessivo nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal não é obrigatória antes da endoscopia. Ela é indicada seletivamente, em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, hematêmese maciça com risco de aspiração ou instabilidade respiratória. Na maioria dos casos, a endoscopia pode ser realizada com o paciente acordado, sob sedação consciente, desde que haja proteção de vias aéreas adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O fator VIIa recombinante e o ácido tranexâmico não são recomendados de rotina na HDA varicosa, mesmo em pacientes com distúrbios graves de coagulação. Não há evidência de benefício clínico, e há risco aumentado de eventos trombóticos. A correção da coagulopatia, quando necessária, é feita com plasma fresco congelado ou crioprecipitado, de forma individualizada, e não com esses agentes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta ao afirmar que a ceftriaxone EV "diminui o tempo de internação hospitalar, apesar de não diminuir mortalidade". Na verdade, a antibioticoprofilaxia com ceftriaxone em cirróticos com HDA reduz a mortalidade, além de diminuir a incidência de infecções bacterianas e o tempo de internação. O benefício em mortalidade é um dos pilares da recomendação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. As drogas vasoativas (terlipressina, octreotide, somatostatina) devem ser iniciadas tão logo haja suspeita de HDA varicosa em cirróticos, antes mesmo da confirmação endoscópica, e, se a suspeita for confirmada, mantidas por 2 a 5 dias. Essa estratégia reduz a pressão portal, controla o sangramento e melhora os desfechos. A duração de 2 a 5 dias é o padrão recomendado pelas diretrizes, podendo ser estendida em casos de ressangramento.

Gabarito: letra E