Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Polipose adenomatosa familiar (PAF): riscos de câncer do TGI superior após proctocolectomia preventiva

Gabarito: letra E. Na PAF, após a proctocolectomia profilática, o risco de câncer gástrico ao longo da vida é de aproximadamente 0,5% — valor que reflete a baixa incidência desse tumor no estômago, em contraste com o risco muito maior de câncer duodenal, que é a principal preocupação oncológica do TGI superior nesses pacientes. A alternativa E é a única que traz um número correto e compatível com a literatura.

A polipose adenomatosa familiar é uma síndrome hereditária autossômica dominante causada por mutação no gene APC, caracterizada pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no cólon e reto, com risco praticamente inevitável de câncer colorretal se não houver intervenção. Por isso, a proctocolectomia profilática é o tratamento de escolha. No entanto, a cirurgia não elimina o risco de neoplasias em outros segmentos do trato gastrointestinal, especialmente no duodeno e, em menor grau, no estômago.

O que o aluno precisa entender é a hierarquia de riscos no TGI superior da PAF: o duodeno é o sítio de maior preocupação, com risco cumulativo de adenomas duodenais próximo de 90% e risco de câncer duodenal ao longo da vida em torno de 4% a 10% (algumas fontes citam até 12%). Já o estômago apresenta pólipos em cerca de 50% dos pacientes, mas a maioria é de pólipos das glândulas fúndicas, que são hamartomatosos e têm baixo potencial maligno. O risco de câncer gástrico é baixo, estimado em aproximadamente 0,5% ao longo da vida — exatamente o valor da alternativa E.

A vigilância endoscópica do TGI superior é essencial, mas a técnica e a frequência precisam ser adequadas. A recomendação é realizar endoscopia digestiva alta com endoscópio de visão lateral (duodenoscópio) para melhor avaliação da papila duodenal, que é o sítio mais frequente de adenomas e câncer duodenal na PAF. A frequência recomendada é a cada 1 a 3 anos, dependendo da classificação de Spigelman (que estratifica o risco pelo número, tamanho, histologia e displasia dos adenomas duodenais). A vigilância anual com endoscópio de visão lateral é uma opção para pacientes de alto risco, mas não é a recomendação padrão para todos.

A alternativa A está incorreta porque a maioria dos pólipos gástricos na PAF são pólipos das glândulas fúndicas (hamartomatosos), não adenomas. A alternativa B erra ao afirmar que a vigilância anual com endoscópio de visão lateral é a recomendação universal — a frequência varia conforme o risco individual. A alternativa C superestima o risco de câncer duodenal, que é de cerca de 4% a 10%, não 40%. A alternativa D está errada porque os cânceres duodenais na PAF são raros antes dos 30 anos; eles costumam surgir após os 40 anos, mesmo na presença de adenomas duodenais.

A pegadinha central desta questão é a inversão de valores: a banca oferece números que parecem plausíveis, mas que não correspondem à realidade clínica. O candidato que memoriza apenas que "o duodeno é o principal risco" pode ser levado a superestimar a incidência de câncer duodenal (alternativa C) ou a subestimar a necessidade de vigilância adequada (alternativa B). O conhecimento preciso dos percentuais e das recomendações de vigilância é o que separa a resposta correta das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A maioria dos pólipos gástricos na PAF são pólipos das glândulas fúndicas, que são hamartomatosos e têm baixo potencial de malignidade. Os adenomas gástricos são minoria, correspondendo a cerca de 10% dos pólipos gástricos nesses pacientes. A alternativa inverte a proporção, apresentando os adenomas como maioria, o que é falso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vigilância com endoscópio de visão lateral é recomendada, mas não anualmente para todos os pacientes. A frequência é estratificada pela classificação de Spigelman: pacientes com baixo risco (Spigelman I e II) podem ser reavaliados a cada 3 anos; risco intermediário (Spigelman III) a cada 1–2 anos; alto risco (Spigelman IV) anualmente ou até com intervalos menores. A alternativa generaliza a recomendação anual, o que não corresponde à prática clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A incidência de câncer duodenal ao longo da vida na PAF é de 4% a 10%, não 40%. O valor de 40% é um distrator que confunde com a frequência de adenomas duodenais, que é de cerca de 90%. A progressão de adenoma para adenocarcinoma duodenal é lenta e ocorre em uma minoria dos pacientes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os cânceres duodenais na PAF são raros antes dos 30 anos. Mesmo na presença de adenomas duodenais, o risco de malignidade aumenta com a idade, sendo mais comum após os 40 anos. A alternativa sugere que a presença de adenomas duodenais leva a câncer precoce, o que não é verdade — a maioria dos adenomas duodenais nunca progride para câncer, e quando progridem, o fazem após décadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O risco de câncer gástrico ao longo da vida na PAF é de aproximadamente 0,5%. Esse valor reflete a baixa incidência de adenocarcinoma gástrico nesses pacientes, apesar da alta frequência de pólipos gástricos (a maioria hamartomatosos). A alternativa está correta e é a única que apresenta um número compatível com a literatura.

Gabarito: letra E — o risco de câncer gástrico ao longo da vida na PAF é de aproximadamente 0,5%.