Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Úlcera gástrica e H. pylori: seguimento após erradicação

Gabarito: letra C. Em úlcera gástrica, mesmo com melhora clínica e erradicação do H. pylori, é obrigatório repetir a endoscopia digestiva alta (EDA) para confirmar a cicatrização e excluir neoplasia — a úlcera gástrica tem risco de malignidade, e a melhora dos sintomas não afasta essa possibilidade. A conduta se baseia nas diretrizes de gastroenterologia, que recomendam o controle endoscópico para úlceras gástricas.

A úlcera péptica é uma lesão que penetra a mucosa ≥ 5 mm, recoberta por fibrina, e o local mais frequente das úlceras gástricas é o ângulo gástrico da pequena curvatura — exatamente o caso da paciente. O diagnóstico endoscópico deve ser acompanhado de biópsias para exclusão de neoplasia e detecção de H. pylori, como foi feito. O tratamento de erradicação do H. pylori com esquema tríplice por 14 dias é o fundamento da terapia, e a melhora clínica é esperada. No entanto, a úlcera gástrica tem potencial de malignidade, e a simples melhora dos sintomas não é suficiente para afastar adenocarcinoma. Por isso, a recomendação é repetir a EDA com biópsias para confirmar a cura da úlcera e a erradicação do H. pylori.

A distinção crucial é entre úlcera gástrica e úlcera duodenal. Enquanto a úlcera duodenal tem risco muito baixo de malignidade e pode ser acompanhada de forma não invasiva, a úlcera gástrica exige controle endoscópico para excluir neoplasia. Essa diferença é o ponto central da questão: a banca explora a confusão entre o seguimento das duas entidades. O teste não invasivo de H. pylori (alternativa D) é útil para confirmar a erradicação, mas não substitui a EDA na úlcera gástrica, pois não avalia a cicatrização nem exclui malignidade. A melhora dos sintomas (alternativa E) não é critério para dispensar o controle endoscópico.

A pegadinha está em considerar que a melhora clínica e a erradicação do H. pylori encerram o caso. Na úlcera gástrica, o seguimento endoscópico é mandatório, independentemente da resposta clínica. O teste da urease positivo confirma a infecção, mas a úlcera gástrica de 3 cm em pequena curvatura é uma lesão que precisa ser reavaliada endoscopicamente após o tratamento. A conduta correta é repetir a EDA para documentar a cicatrização e realizar novas biópsias, se necessário.

Guarde a fronteira: úlcera gástrica → controle endoscópico obrigatório; úlcera duodenal → pode ser acompanhada por teste não invasivo. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Continuar o IBP por mais 4 semanas não é o procedimento correto após a erradicação. O IBP já fez parte do tratamento de erradicação (esquema tríplice por 14 dias), e a melhora clínica foi completa. Não há indicação de prolongar o IBP por mais 4 semanas apenas por isso. A manutenção do IBP poderia ser considerada em casos específicos (úlcera complicada, uso contínuo de AINE, úlcera refratária), mas não é o caso da paciente, que teve melhora completa. O erro está em tratar a úlcera gástrica como se o IBP fosse a única medida, ignorando a necessidade de controle endoscópico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Continuar o IBP indefinidamente é uma conduta sem indicação. A terapia de manutenção com IBP é reservada para pacientes de alto risco de recorrência, como úlcera gigante (> 2 cm) em maiores de 50 anos, doença ulcerosa H. pylori-negativa, úlcera refratária ou uso continuado de AINE. A paciente tem 59 anos e úlcera de 3 cm, o que poderia sugerir manutenção, mas a erradicação do H. pylori foi bem-sucedida e os sintomas desapareceram. A manutenção indefinida de IBP não é o procedimento correto após a erradicação; o que se impõe é a repetição da EDA. Além disso, o uso crônico de IBP tem riscos (deficiência de vitamina B12, fraturas, etc.) e deve ser evitado sem indicação clara.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Repetir a EDA é a conduta correta. A úlcera gástrica tem risco de malignidade, e a melhora clínica não afasta adenocarcinoma. A recomendação é repetir a EDA com biópsias para confirmar a cicatrização da úlcera e a erradicação do H. pylori. O material de apoio é claro: "É recomendável repetir a EDA com biópsias para confirmar a cura da úlcera péptica gástrica em pacientes com risco de neoplasia, sintomas persistentes e/ou para confirmação de erradicação do HP." A paciente tem úlcera gástrica de 3 cm, o que a coloca em risco de neoplasia, e a EDA é o padrão-ouro para avaliar a cicatrização e excluir malignidade. A melhora dos sintomas não é suficiente para dispensar o controle endoscópico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar teste não invasivo de H. pylori (como teste respiratório ou pesquisa de antígeno fecal) é útil para confirmar a erradicação, mas não é o procedimento correto neste caso. O teste não invasivo não avalia a cicatrização da úlcera gástrica nem exclui neoplasia. Na úlcera gástrica, o controle endoscópico é obrigatório, e o teste não invasivo seria um complemento, não um substituto. A alternativa confunde o seguimento da úlcera duodenal (onde o teste não invasivo é suficiente) com o da úlcera gástrica (onde a EDA é necessária).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Devido à melhora completa dos sintomas, nenhum exame adicional está indicado — esta é a armadilha clássica. A melhora clínica não é critério para dispensar o controle endoscópico na úlcera gástrica. O risco de malignidade persiste mesmo com a resolução dos sintomas, e a EDA é necessária para documentar a cicatrização e excluir neoplasia. A alternativa ignora a recomendação de repetir a EDA em úlceras gástricas, que é uma conduta mandatória independentemente da resposta clínica.

Gabarito: letra C