Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Esôfago de Barrett com displasia de baixo grau: manejo endoscópico

Gabarito: letra C. Na vigência de esôfago de Barrett com displasia de baixo grau confirmada, a conduta mais adequada é a ablação por radiofrequência, conforme as diretrizes atuais de manejo endoscópico. A vigilância endoscópica (alternativas A e B) é reservada para casos sem displasia ou com displasia de baixo grau em situações específicas, enquanto a ressecção endoscópica (alternativas D e E) é indicada quando há lesão elevada/nodular ou displasia de alto grau/câncer precoce.

O esôfago de Barrett é uma condição na qual o epitélio escamoso estratificado do esôfago distal é substituído por epitélio colunar metaplásico, em resposta à lesão crônica pelo refluxo gastroesofágico. Essa metaplasia intestinal confere risco aumentado de adenocarcinoma esofágico, e a progressão ocorre através de uma sequência de displasia de baixo grau, displasia de alto grau e, finalmente, carcinoma invasivo. O diagnóstico de displasia de baixo grau é desafiador, com significativa variabilidade interobservador, e por isso a confirmação por um segundo patologista especializado é recomendada antes de decisões terapêuticas.

A conduta no esôfago de Barrett depende da presença e do grau de displasia. Para displasia de baixo grau, as diretrizes atuais (como as da American College of Gastroenterology e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomendam a erradicação endoscópica do epitélio metaplásico, sendo a ablação por radiofrequência a modalidade de primeira linha. Essa recomendação baseia-se em estudos que demonstram redução da progressão para displasia de alto grau e adenocarcinoma, além de ser um procedimento seguro e eficaz. A vigilância endoscópica com intervalos curtos (6 meses) ou anuais (12 meses) é uma alternativa aceitável em casos selecionados, como displasia de baixo grau não confirmada ou em pacientes com comorbidades que contraindiquem o procedimento, mas não é a conduta preferencial quando a displasia é confirmada.

A ressecção mucosa endoscópica é indicada quando há lesão elevada, nodular ou irregular, pois permite a remoção da lesão para estadiamento histopatológico. No caso descrito, não há nódulos ou irregularidades, portanto a ressecção não é necessária. A ablação por radiofrequência, por sua vez, trata o epitélio metaplásico plano, que é o cenário apresentado. A alternativa D combina ressecção e ablação, mas a ressecção não é indicada sem lesão focal. A alternativa E propõe apenas ressecção, o que seria insuficiente para erradicar todo o epitélio metaplásico.

A decisão entre ablação e vigilância também considera a extensão do Barrett (3 cm, neste caso, classificado como Barrett longo), a idade do paciente (50 anos, com expectativa de vida longa) e a confirmação da displasia. A ablação por radiofrequência é bem tolerada, com taxas de erradicação completa da metaplasia em torno de 80-90%, e reduz o risco de progressão neoplásica. Portanto, a conduta mais adequada é a ablação por radiofrequência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir EDA em 6 meses é uma conduta de vigilância intensificada, indicada em casos de displasia de baixo grau não confirmada ou quando há dúvida diagnóstica. Como a displasia foi confirmada pelo anatomopatológico, a vigilância não é a conduta preferencial. A ablação por radiofrequência é o tratamento de escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

EDA de vigilância a cada 12 meses é o intervalo recomendado para esôfago de Barrett sem displasia. Na presença de displasia de baixo grau confirmada, a conduta é terapêutica, não apenas vigilância. A vigilância anual seria insuficiente para prevenir a progressão neoplásica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ablação por radiofrequência é o tratamento de primeira linha para esôfago de Barrett com displasia de baixo grau confirmada. O procedimento erradica o epitélio metaplásico, reduzindo o risco de progressão para displasia de alto grau e adenocarcinoma. É indicada na ausência de lesões elevadas ou nodulares, como no caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressecção mucosa endoscópica seguida de erradicação do epitélio residual é indicada quando há lesão elevada, nodular ou irregular, que deve ser ressecada para estadiamento. No caso, não há nódulos ou irregularidades, portanto a ressecção não é necessária. A ablação isolada é suficiente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressecção mucosa endoscópica isolada é indicada para lesões focais (nódulos, irregularidades) e não erradica todo o epitélio metaplásico plano. No caso descrito, sem lesões focais, a ressecção não é indicada, e a ablação por radiofrequência é o tratamento adequado.

Gabarito: letra C