Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Neoplasias císticas do pâncreas: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. O quadro — lesão cística septada na cabeça do pâncreas, com componente sólido e nódulos intramurais, dilatação do ducto pancreático principal (12 mm), líquido viscoso com amilase e CEA/CA 19-9 elevados, e histologia com células colunares mucinosas — é clássico de neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI), que se origina no epitélio ductal e se comunica com o ducto pancreático. As demais alternativas são lesões císticas com características distintas, e a diferenciação se dá pela combinação de achados de imagem, bioquímica do líquido e histologia.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) é um tumor cístico do pâncreas que se origina no epitélio dos ductos pancreáticos, produzindo mucina e formando lesões císticas que se comunicam com o ducto principal ou com ductos secundários. Essa comunicação é a chave do diagnóstico: na ultrassonografia endoscópica, observa-se dilatação do ducto pancreático principal (neste caso, 12 mm, acima do normal), além de cistos septados com nódulos intramurais — que representam o componente papilar do tumor. O líquido aspirado é viscoso, rico em mucina, com amilase elevada (porque se comunica com o ducto) e CEA elevado (marcador de lesões mucinosas). A histologia mostra células colunares mucinosas com atipia variável, confirmando a origem epitelial mucinosa.

O diagnóstico diferencial das lesões císticas do pâncreas é um tema recorrente em provas de gastroenterologia e cirurgia. As principais entidades são: pseudocisto (sequela de pancreatite, sem revestimento epitelial), cistoadenoma seroso (microcístico, com líquido pobre em mucina e CEA baixo), neoplasia cística mucinosa (cisto macrocístico com estroma ovariano, mais comum em mulheres, sem comunicação com o ducto) e tumor de Frantz (neoplasia sólido-pseudopapilar, com características próprias). A NMPI se destaca por sua comunicação com o ducto pancreático e pelo potencial de malignidade, exigindo ressecção cirúrgica na maioria dos casos.

A banca explora a confusão entre as lesões císticas mucinosas: a neoplasia cística mucinosa (NCM) e a NMPI. Ambas são mucinosas e podem ter CEA elevado, mas a NCM não se comunica com o ducto pancreático (ducto normal), ocorre quase exclusivamente em mulheres de meia-idade, e tem estroma ovariano na histologia. A NMPI, por outro lado, é mais comum em homens idosos, comunica-se com o ducto (dilatando-o) e tem predileção pela cabeça do pâncreas. O paciente do caso — homem, 70 anos, lesão na cabeça, ducto dilatado — aponta fortemente para NMPI.

Guarde o critério decisivo: comunicação com o ducto pancreático (presente na NMPI, ausente na NCM) e dilatação ductal (presente na NMPI, ausente na NCM e no cistoadenoma seroso). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O pseudocisto de pâncreas é uma complicação da pancreatite aguda ou crônica, formado por coleção de líquido rico em amilase, sem revestimento epitelial. No caso, o paciente teve pancreatite há 2 anos, o que poderia sugerir pseudocisto, mas a presença de componente sólido, nódulos intramurais, septações e histologia com células mucinosas exclui essa hipótese. O pseudocisto não tem revestimento epitelial, portanto a biópsia não mostraria células colunares mucinosas. Além disso, o CEA elevado e o líquido viscoso são atípicos para pseudocisto (que tem líquido claro, amarelado, com amilase muito alta, mas CEA baixo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tumor de Frantz (neoplasia sólido-pseudopapilar) é uma lesão rara, mais comum em mulheres jovens, com componente sólido e cístico, mas sem comunicação com o ducto pancreático. O líquido aspirado não é mucinoso, e a histologia mostra células sólidas e pseudopapilares, não células colunares mucinosas. A idade do paciente (70 anos) e o sexo masculino já afastam essa hipótese, que é típica de mulheres na terceira década de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cistoadenoma seroso é uma lesão cística benigna, geralmente microcística (muitos pequenos cistos), mais comum em mulheres idosas, sem comunicação com o ducto pancreático. O líquido aspirado é seroso, claro, com CEA baixo e amilase normal ou baixa. A histologia mostra células epiteliais cuboides claras, ricas em glicogênio, não células colunares mucinosas. A presença de componente sólido, nódulos intramurais, CEA elevado e ducto dilatado no caso exclui o cistoadenoma seroso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neoplasia cística mucinosa (NCM) é uma lesão cística mucinosa, geralmente macrocística, com estroma ovariano, quase exclusiva de mulheres de meia-idade, e sem comunicação com o ducto pancreático. No caso, o paciente é homem, 70 anos, e tem dilatação do ducto pancreático principal (12 mm), o que é incompatível com NCM. A NCM não dilata o ducto, pois não se comunica com ele. A histologia da NCM mostra estroma ovariano, que não foi descrito no caso (a histologia mostrou células colunares mucinosas, compatíveis com NMPI).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) é um tumor cístico que se origina no epitélio ductal, produz mucina e se comunica com o ducto pancreático. Os achados do caso são típicos: homem idoso, lesão na cabeça do pâncreas, cística septada com componente sólido e nódulos intramurais, ducto pancreático principal dilatado (12 mm), líquido viscoso com amilase e CEA/CA 19-9 elevados, e histologia com células colunares mucinosas com atipia. A comunicação com o ducto explica a dilatação ductal e a amilase elevada no líquido. O diagnóstico é de NMPI, que tem potencial de malignidade e deve ser tratada com ressecção cirúrgica.

Gabarito: letra E — neoplasia mucinosa papilar intraductal.