GabaritoD — TSH.
Gabarito: letra D. Em paciente jovem, com ciclos regulares e galactorreia bilateral multiductal, o exame essencial a ser solicitado é o TSH, pois o hipotireoidismo é uma das causas mais comuns e tratáveis de hiperprolactinemia e deve ser afastado antes de qualquer investigação mais complexa. A galactorreia, definida como secreção láctea pelos ductos mamários fora do período puerperal, tem como principais etiologias a gravidez, o uso de medicamentos, o hipotireoidismo e os prolactinomas — e é justamente por isso que a dosagem de TSH entra como primeiro passo na propedêutica.
A galactorreia é um sinal clínico que reflete, na maioria dos casos, um estado de hiperprolactinemia, ou seja, níveis elevados de prolactina (PRL) no sangue. A prolactina é o hormônio responsável pela lactação, e seu aumento patológico pode ocorrer por diversas causas: tumores hipofisários (prolactinomas), uso de medicamentos (como antipsicóticos e metoclopramida), hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, estresse e até estímulo mecânico local. No caso descrito, a paciente tem ciclos menstruais regulares, o que afasta, de imediato, as causas que cursam com anovulação crônica e amenorreia — como os grandes prolactinomas e a falência ovariana. A regularidade menstrual é um dado clínico valioso: ela sugere que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário está funcionando, o que direciona a investigação para causas que não cursam com distúrbio menstrual importante.
O hipotireoidismo é uma causa clássica de galactorreia. No hipotireoidismo primário, há aumento do TRH (hormônio liberador de tireotrofina) como mecanismo compensatório, e o TRH, além de estimular a liberação de TSH, também estimula a liberação de prolactina pela hipófise. Esse excesso de prolactina leva à galactorreia. Por isso, a dosagem de TSH é o exame essencial e inicial: é um exame simples, barato e que pode diagnosticar uma causa facilmente tratável. O raciocínio clínico é o seguinte: se o TSH estiver elevado, o diagnóstico é hipotireoidismo e o tratamento com levotiroxina resolve a galactorreia; se o TSH estiver normal, parte-se para a dosagem de prolactina e, se necessário, para a investigação de tumores hipofisários com ressonância magnética.
A banca explora aqui a confusão entre o exame essencial e os exames que seriam solicitados em um segundo momento ou em outras situações clínicas. O candidato pode ser tentado a pedir logo uma ressonância magnética ou uma dosagem de prolactina, mas o enunciado pede o exame essencial, ou seja, o primeiro exame que deve ser solicitado diante do quadro. E esse exame é o TSH, pois afasta a causa mais comum e tratável. A dosagem de prolactina, embora importante, não é o exame essencial inicial — ela vem depois de afastadas as causas medicamentosas e o hipotireoidismo. O β-hCG, por sua vez, é essencial em toda mulher em idade fértil com qualquer alteração menstrual ou galactorreia, mas a paciente tem ciclos regulares, o que torna a gravidez improvável, embora não impossível — por isso, em algumas diretrizes, o β-hCG é solicitado como rotina, mas não é o exame essencial que decide a investigação da galactorreia.
Guarde a sequência da investigação da galactorreia: primeiro, afastar gravidez (β-hCG) e causas medicamentosas; segundo, dosar TSH para afastar hipotireoidismo; terceiro, dosar prolactina; e, se a prolactina estiver elevada, investigar tumor hipofisário com ressonância magnética. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem: o TSH é o exame essencial, enquanto os demais são exames de segundo passo ou de outras situações clínicas.
O estradiol é um hormônio que faz parte da avaliação do eixo gonadotrófico, mas não é o exame essencial na investigação da galactorreia. A dosagem de estradiol é útil em casos de suspeita de falência ovariana ou de distúrbios do ciclo menstrual, o que não é o caso da paciente, que tem ciclos regulares. Na investigação da galactorreia, o estradiol não tem papel de destaque — ele seria solicitado apenas em um contexto mais amplo de avaliação hormonal, como na suspeita de insuficiência ovariana precoce, que cursaria com amenorreia e FSH elevado, não com ciclos regulares.
A progesterona é um hormônio que pode ser dosado para avaliar a ocorrência de ovulação, mas não é o exame essencial na investigação da galactorreia. A dosagem de progesterona na fase lútea é utilizada para confirmar ciclos ovulatórios, o que não é o foco da questão. A paciente tem ciclos regulares, o que sugere ovulação, e a galactorreia é o sintoma que precisa ser investigado — e a progesterona não faz parte dessa propedêutica.
O ultrassom de mamas é um exame de imagem que avalia a estrutura mamária, sendo útil na investigação de nódulos, cistos ou outras alterações. No entanto, a galactorreia é uma secreção fisiológica pelos ductos, e o ultrassom não é o exame essencial para investigar sua causa. A galactorreia, quando bilateral e multiductal, tem origem hormonal, e não mamária — por isso, o exame de imagem não é o primeiro passo. O ultrassom de mamas seria indicado se houvesse suspeita de lesão mamária, como um nódulo ou secreção sanguinolenta unilateral, o que não é o caso.
O TSH é o exame essencial a ser solicitado. O hipotireoidismo é uma causa comum e tratável de galactorreia, e a dosagem de TSH é o primeiro exame a ser feito para afastá-lo. No hipotireoidismo, o aumento do TRH estimula a liberação de prolactina, levando à galactorreia. Se o TSH estiver elevado, o diagnóstico é hipotireoidismo e o tratamento com levotiroxina resolve o quadro. Se o TSH estiver normal, a investigação prossegue com a dosagem de prolactina e, se necessário, com exames de imagem da hipófise.
O β-hCG quantitativo é o exame que confirma a gravidez, e a gravidez é uma causa de galactorreia. No entanto, a paciente tem ciclos menstruais regulares, o que torna a gravidez improvável, embora não impossível. Em algumas diretrizes, o β-hCG é solicitado como rotina em toda mulher em idade fértil com galactorreia, mas não é o exame essencial que decide a investigação. O exame essencial é o TSH, pois afasta a causa mais comum e tratável. O β-hCG seria o exame essencial se a paciente tivesse amenorreia ou atraso menstrual, o que não é o caso.
A banca tenta fazer o candidato pedir logo a dosagem de prolactina ou uma ressonância magnética, mas o enunciado pede o exame essencial, ou seja, o primeiro exame da propedêutica. O TSH é o exame que afasta a causa mais comum e tratável da galactorreia — o hipotireoidismo. Lembre-se: antes de pensar em tumor, afaste as causas simples. Com treino, você enxerga essa sequência de longe 💪
Para memorizar a investigação da galactorreia, use a sequência: Gravidez (β-hCG) → Hipotireoidismo (TSH) → Prolactina → Ressonância. Se a paciente tem ciclos regulares, a gravidez é improvável, e o TSH é o exame essencial. Se o TSH estiver normal, dosar prolactina; se a prolactina estiver elevada, pedir ressonância magnética da sela túrcica.
Gabarito: letra D
Link permanente: /questoes/vu088820