Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): tratamento da infertilidade

Gabarito: letra E. Pacientes com SOP que desejam engravidar podem ser tratadas com citrato de clomifeno, um indutor de ovulação de primeira linha, conforme diretrizes de ginecologia e endocrinologia reprodutiva. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou terapêuticos.

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico comum, caracterizado por hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos à ultrassonografia (critérios de Rotterdam). Na fase reprodutiva, a anovulação é a principal causa de infertilidade nessas mulheres. O tratamento da infertilidade visa induzir a ovulação, e o citrato de clomifeno é o fármaco de primeira escolha, pois é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que aumenta a secreção de FSH e LH, estimulando o desenvolvimento folicular.

A conduta varia conforme o desejo reprodutivo: para quem não deseja engravidar, usam-se anticoncepcionais hormonais combinados (para regular o ciclo e tratar o hiperandrogenismo) e/ou antiandrogênicos; para quem deseja engravidar, a primeira linha é a mudança de estilo de vida (perda de peso, se houver sobrepeso/obesidade) e, se necessário, indução da ovulação com citrato de clomifeno. A metformina, sensibilizador de insulina, é opção de segunda linha ou adjuvante, especialmente em mulheres com resistência à insulina e alterações metabólicas.

A perda de peso é um pilar do tratamento: mesmo uma redução de 5% a 10% do peso corporal já pode restaurar ciclos ovulatórios e melhorar a fertilidade. Estudos mostram que a perda de 5% do peso já é suficiente para melhorar o padrão menstrual e a ovulação em muitas mulheres com SOP e sobrepeso/obesidade. Portanto, a alternativa B, que afirma que a perda de 5% não é suficiente, está incorreta.

A metformina atua como sensibilizador da ação da insulina, reduzindo a resistência à insulina e a produção hepática de glicose, mas NÃO eleva a secreção de insulina; pelo contrário, ela reduz os níveis de insulina circulante ao melhorar a sensibilidade periférica. A alternativa D inverte esse mecanismo.

No hiperandrogenismo, o tratamento de primeira linha é o anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progesterona), que suprime a produção ovariana de andrógenos e aumenta a SHBG. A progesterona isolada não é o tratamento preferencial para hiperandrogenismo, pois não suprime a produção androgênica de forma eficaz. A alternativa C está incorreta.

A alternativa A sugere o uso de anticoncepcionais hormonais orais por 3 meses antes de tentar engravidar, o que não é uma conduta recomendada para quem deseja gestação imediata; o uso de ACO é para quem não deseja engravidar. Para quem deseja engravidar, a indução da ovulação é o caminho.

Portanto, a alternativa E é a correta: o citrato de clomifeno é um indutor de ovulação de primeira linha para mulheres com SOP que desejam engravidar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de anticoncepcionais hormonais orais (ACO) é indicado para mulheres com SOP que NÃO desejam engravidar, com o objetivo de regular o ciclo menstrual e tratar o hiperandrogenismo. Para quem deseja engravidar, a conduta é a indução da ovulação, não o uso prévio de ACO por 3 meses. Não há recomendação de uso de ACO por 3 meses antes da gestação; pelo contrário, o ACO é contraceptivo e atrasaria a concepção. O erro está em indicar ACO para quem deseja engravidar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A perda de peso de 5% a 10% do peso corporal é suficiente para melhorar a ovulação e a fertilidade em mulheres com SOP e sobrepeso/obesidade. Estudos mostram que mesmo 5% de perda de peso já pode restaurar ciclos ovulatórios. A alternativa afirma que 5% não é suficiente, o que contraria a evidência. O erro está em subestimar o efeito da perda de peso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

No hiperandrogenismo, o tratamento de primeira linha é o anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestágeno), que suprime a produção ovariana de andrógenos e aumenta a SHBG. A progesterona isolada não é o tratamento preferencial, pois não suprime a produção androgênica de forma eficaz. A alternativa sugere progesterona isolada, o que é incorreto. O erro está em indicar progesterona isolada para hiperandrogenismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A metformina é um sensibilizador da ação da insulina, ou seja, melhora a sensibilidade periférica à insulina e reduz a produção hepática de glicose, mas NÃO eleva a secreção de insulina; pelo contrário, ela reduz os níveis de insulina circulante. A alternativa inverte o mecanismo de ação. O erro está em afirmar que a metformina eleva a secreção de insulina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O citrato de clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) que bloqueia o feedback negativo do estrogênio na hipófise, aumentando a secreção de FSH e LH, o que estimula o desenvolvimento folicular e induz a ovulação. É o fármaco de primeira linha para indução da ovulação em mulheres com SOP que desejam engravidar, conforme diretrizes de ginecologia e endocrinologia reprodutiva. A alternativa está correta.

Gabarito: letra E