Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Anticoncepção no puerpério: critérios de elegibilidade da OMS

Gabarito: letra B. A paciente tem 35 anos, é tabagista (17 cigarros/dia) e está no 45º dia pós-parto, sem amamentar. Pela tabela de critérios de elegibilidade da OMS, o tabagismo ≥ 15 cigarros/dia em idade ≥ 35 anos é condição categoria 4 para contraceptivos hormonais combinados (CHC) — ou seja, o método não deve ser usado. A pílula de progestágeno (POP) é a opção mais adequada, pois não contém estrogênio e não apresenta essa contraindicação, sendo classificada como categoria 1 para tabagismo e obesidade.

A escolha do método anticoncepcional no puerpério exige a avaliação de múltiplos fatores de risco cardiovascular, e a tabela da OMS é a ferramenta central para essa decisão. Ela classifica cada condição clínica em categorias de 1 a 4, em que a categoria 1 significa que o método pode ser usado sem restrições, a categoria 2 que os benefícios superam os riscos, a categoria 3 que os riscos geralmente superam os benefícios (uso com cautela) e a categoria 4 que o método não deve ser usado. No caso apresentado, dois fatores se destacam: o tabagismo de 17 cigarros/dia em mulher com 35 anos ou mais e a obesidade (IMC 34 kg/m²).

O tabagismo é um fator de risco cardiovascular bem estabelecido, e seu efeito é potencializado pelo uso de estrogênio. Por isso, a OMS estabelece que, para mulheres com idade ≥ 35 anos que fumam ≥ 15 cigarros/dia, o uso de contraceptivos hormonais combinados (orais, anel vaginal, adesivo transdérmico e injetável mensal) é categoria 4 — contraindicação absoluta. Já para os métodos apenas com progestágeno (pílula, implante, DIU hormonal), o tabagismo não representa contraindicação, sendo categoria 1. A obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) também é avaliada: para CHC é categoria 2 (benefícios superam riscos), mas quando associada a outros fatores de risco cardiovascular, como o tabagismo, a classificação pode subir para categoria 3 ou 4.

A paciente está no 45º dia pós-parto e não amamenta. Esse dado é relevante porque, no pós-parto, há um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), especialmente nas primeiras semanas. A OMS classifica o uso de CHC em mulheres não lactantes no pós-parto como categoria 1 após 21 dias, mas a presença de outros fatores de risco (como tabagismo e obesidade) pode elevar essa classificação. No caso, a combinação de tabagismo ≥ 15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos já é suficiente para contraindicação absoluta dos CHC, independentemente do pós-parto.

A distinção crucial que a banca explora é entre métodos combinados (estrogênio + progestágeno) e métodos apenas com progestágeno. Os primeiros — pílula combinada oral, anel vaginal, adesivo transdérmico e injetável mensal — estão todos contraindicados (categoria 4) para esta paciente. Os segundos — pílula de progestágeno (POP), implante subdérmico, DIU de cobre e SIU-LNG — são seguros (categoria 1 ou 2). A pegadinha está em reconhecer que o injetável mensal, apesar de ser uma opção diferente da pílula oral, também é um método combinado e, portanto, igualmente contraindicado.

Guarde a fronteira: tabagismo ≥ 15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos = categoria 4 para qualquer método com estrogênio. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticoncepcional hormonal combinado oral (CHC) contém estrogênio e progestágeno. Para esta paciente, tabagista de 17 cigarros/dia com 35 anos, a OMS classifica o uso como categoria 4 (não deve ser usado), devido ao risco aumentado de eventos tromboembólicos e cardiovasculares. A alternativa ignora a contraindicação absoluta imposta pelo tabagismo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pílula de progestágeno (POP) é um método apenas com progestágeno, sem estrogênio. Para tabagismo, a OMS classifica como categoria 1 (sem restrição), mesmo em mulheres com idade ≥ 35 anos e fumantes de ≥ 15 cigarros/dia. Para obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), também é categoria 1. Portanto, é a opção mais adequada e segura para esta paciente, pois não apresenta as contraindicações dos métodos combinados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O injetável mensal (como o mesigyna, que contém enantato de noretisterona + valerato de estradiol) é um método combinado, contendo estrogênio. Pela tabela da OMS, para tabagismo ≥ 15 cigarros/dia em idade ≥ 35 anos, a classificação é categoria 4 — contraindicação absoluta. A alternativa erra ao tratar o injetável mensal como uma opção segura, ignorando que ele compartilha as mesmas contraindicações dos CHC orais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O anel vaginal (etonogestrel + etinilestradiol) é um método combinado, liberando estrogênio sistemicamente. Os critérios de elegibilidade são os mesmos dos contraceptivos orais combinados, conforme a tabela da OMS. Para esta paciente, o tabagismo ≥ 15 cigarros/dia com idade ≥ 35 anos impõe categoria 4, tornando o método contraindicado. A alternativa desconsidera que a via de administração não elimina o risco cardiovascular do estrogênio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O adesivo transdérmico (norelgestromina + etinilestradiol) também é um método combinado, com liberação sistêmica de estrogênio. Aplica-se a mesma regra: tabagismo ≥ 15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos = categoria 4 pela OMS. Além disso, o adesivo tem eficácia reduzida em mulheres com IMC ≥ 30 kg/m², o que reforça a inadequação para esta paciente, que tem IMC 34 kg/m².

Gabarito: letra B — a pílula de progestágeno é o método mais adequado, pois não contém estrogênio e não apresenta contraindicação para tabagismo ou obesidade.