Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Sangramento Uterino Anormal na Perimenopausa: Tratamento

Gabarito: letra C. Para a paciente de 50 anos com sangramento uterino anormal (SUA) na perimenopausa, sem contraindicações e com endométrio fino e homogêneo ao ultrassom, o DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é a opção mais eficaz e adequada para o controle do sangramento, promovendo redução de até 95% do fluxo. As demais alternativas apresentam esquemas terapêuticos incorretos ou inadequados para o caso, como o uso de estrogênio isolado, que é contraindicado em mulheres com útero presente.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer desvio na duração, volume ou intervalo do ciclo menstrual. Na perimenopausa, a causa mais comum é a disfunção ovulatória, decorrente da diminuição da reserva ovariana e da resposta folicular, levando a ciclos anovulatórios e exposição prolongada ao estrogênio sem oposição progestogênica. A avaliação inicial deve descartar gravidez, causas orgânicas (pólipos, miomas, adenomiose, hiperplasia ou câncer) e coagulopatias. Na paciente em questão, o FSH elevado (40 UI/L) confirma o estado de transição menopausal, e o ultrassom com endométrio de 4 mm, homogêneo, e miométrio normal, afasta, com alta probabilidade, causas estruturais e malignidade, direcionando o diagnóstico para SUA de causa disfuncional (anovulatório).

O tratamento do SUA na perimenopausa visa controlar o sangramento, prevenir a hiperplasia endometrial e melhorar a qualidade de vida. As opções clínicas incluem o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG), progestagênios orais, contraceptivos orais combinados, ácido tranexâmico e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O SIU-LNG é considerado o tratamento de primeira linha para SUA, pois atua localmente no endométrio, promovendo atrofia e reduzindo o sangramento em até 95%, com mínimos efeitos sistêmicos. É uma opção especialmente vantajosa para mulheres na perimenopausa, pois também oferece efeito contraceptivo e não aumenta o risco de tromboembolismo, ao contrário dos estrogênios.

Os progestagênios orais são uma alternativa eficaz, com redução de até 83% do sangramento, mas exigem adesão diária e podem causar efeitos colaterais sistêmicos. Os contraceptivos orais combinados (COC) também controlam o sangramento, mas são contraindicados em mulheres acima de 35 anos que fumam ou com risco cardiovascular. O ácido tranexâmico e os AINEs são opções adjuvantes, com menor eficácia. A terapia hormonal da menopausa (THM) com estrogênio é contraindicada no tratamento do SUA, pois o estrogênio isolado estimula a proliferação endometrial e pode piorar o sangramento, além de ser formalmente contraindicada em casos de sangramento uterino anormal de causa desconhecida.

A escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando a eficácia, os efeitos colaterais, a necessidade de contracepção e as comorbidades da paciente. No caso apresentado, a paciente tem 50 anos, está na perimenopausa, não tem comorbidades e não deseja necessariamente contracepção, mas o SIU-LNG oferece o melhor perfil de eficácia e segurança, sendo a opção mais adequada entre as alternativas. A banca explora a confusão entre os esquemas de progestagênio e estrogênio, e a contraindicação do estrogênio isolado em mulheres com útero.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O esquema de progestagênio oral do 5º ao 15º dia do ciclo está incorreto. O progestagênio para tratamento de SUA anovulatório na perimenopausa deve ser utilizado por um período maior, geralmente do 14º ao 26º dia do ciclo (ou do 5º ao 26º dia), para promover adequada transformação secretora do endométrio e prevenir a hiperplasia. O esquema de apenas 10 dias (5º ao 15º) é insuficiente para estabilizar o endométrio e controlar o sangramento de forma eficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tibolona é um esteroide sintético utilizado na terapia hormonal da menopausa para alívio de sintomas vasomotores e prevenção de osteoporose, mas não é indicada para o tratamento de sangramento uterino anormal. Além disso, seu uso é contraindicado em casos de sangramento uterino de causa desconhecida, como o da paciente, e o esquema do 5º ao 25º dia do ciclo não corresponde à posologia padrão para controle de sangramento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é o tratamento de primeira linha para o controle do sangramento uterino anormal, especialmente na perimenopausa. Ele atua liberando levonorgestrel diretamente na cavidade uterina, causando atrofia do endométrio e reduzindo o sangramento em até 95%. É uma opção altamente eficaz, com poucos efeitos sistêmicos, e também oferece contracepção, sendo adequada para a paciente em questão, que não apresenta contraindicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de estrogênios isolados é contraindicado no tratamento do sangramento uterino anormal em mulheres com útero, pois estimula a proliferação endometrial e pode piorar o sangramento, além de aumentar o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. A terapia com estrogênio isolado só é indicada em mulheres histerectomizadas. No caso, a paciente tem útero, portanto, essa alternativa é inadequada e potencialmente prejudicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Assim como a alternativa D, o uso de estrogênios isolados, mesmo em doses crescentes, é contraindicado para o tratamento de SUA em mulheres com útero. O estrogênio isolado promove proliferação endometrial e pode agravar o sangramento, além de aumentar o risco de neoplasia endometrial. A terapia estrogênica isolada não é uma opção válida para controle de sangramento uterino anormal em mulheres com útero.

Gabarito: letra C