Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Endometrioma e infertilidade: conduta cirúrgica

Gabarito: letra A. A exérese da cápsula do endometrioma é a conduta recomendada, pois melhora a fertilidade e reduz a recorrência do cisto, conforme as diretrizes de tratamento da endometriose. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou sem embasamento científico.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica, definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, que gera uma reação inflamatória. As apresentações clínicas mais comuns são a dor pélvica e a infertilidade. O diagnóstico definitivo é feito por videolaparoscopia, que permite tanto a visualização dos focos quanto o tratamento cirúrgico. No caso apresentado, a paciente tem endometriose grau III, endometrioma de 6,5 cm e infertilidade, sendo o tratamento cirúrgico a principal abordagem para melhorar a fertilidade.

O tratamento da endometriose depende do desejo de gestação, dos sintomas e do estágio da doença. Para mulheres que desejam engravidar, o tratamento medicamentoso com supressão da ovulação não é indicado, pois impede a concepção. A cirurgia, por sua vez, tem como objetivos a remoção dos focos endometrióticos, a restauração da anatomia pélvica e a melhora da fertilidade. Estudos demonstram que a laparoscopia terapêutica, com ressecção ou ablação dos implantes, aumenta as taxas de gravidez em comparação com a laparoscopia diagnóstica.

Quando há um endometrioma, a conduta cirúrgica preferencial é a exérese (cistectomia) da cápsula do cisto, e não a simples drenagem ou eletrocauterização. A exérese completa da cápsula está associada a menores taxas de recorrência e a melhores resultados reprodutivos. A drenagem isolada, com ou sem cauterização da pseudocápsula, é uma técnica menos efetiva, com maior risco de recidiva do cisto. Portanto, a exérese da cápsula é a técnica de escolha, pois remove completamente o tecido endometriótico.

Após a cirurgia, não há indicação de tratamento hormonal adjuvante com agonista do GnRH ou progesterona para melhorar a fertilidade. O tratamento hormonal pós-operatório pode ser considerado para controle da dor, mas não demonstra benefício nas taxas de gravidez. Para a paciente que deseja engravidar, a conduta é permitir a concepção natural ou encaminhar para técnicas de reprodução assistida, sem supressão hormonal. A alternativa D sugere o uso de agonista do GnRH, que é um tratamento de supressão hormonal, e a alternativa E sugere progesterona na segunda fase do ciclo, ambas sem evidência de melhora da fertilidade.

A alternativa B afirma que não se recomenda a exérese do endometrioma por diminuição da reserva ovariana. Embora a cirurgia possa ter algum impacto na reserva ovariana, a exérese da cápsula é a conduta recomendada, pois os benefícios na fertilidade e na redução da recorrência superam os riscos. A alternativa C afirma que a drenagem e eletrocauterização é mais efetiva que a exérese, o que é incorreto, pois a exérese é superior.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A exérese da cápsula do endometrioma é a conduta cirúrgica de escolha. Ela melhora a fertilidade ao remover o tecido endometriótico e restaurar a anatomia pélvica, e reduz o risco de recorrência do cisto, pois remove completamente a cápsula. Estudos demonstram que a cistectomia laparoscópica é superior à drenagem e à eletrocauterização, com menores taxas de recidiva e melhores taxas de gravidez.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exérese do endometrioma é recomendada, mesmo considerando o potencial impacto na reserva ovariana. Os benefícios da cirurgia, como a melhora da fertilidade e a redução da recorrência, superam os riscos. A alternativa sugere que a cirurgia não é recomendada, o que contraria as diretrizes de tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem e a eletrocauterização da pseudocápsula são técnicas menos efetivas que a exérese da cápsula. A exérese completa está associada a menores taxas de recorrência e melhores resultados reprodutivos. A alternativa inverte a relação de efetividade entre as técnicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de agonista do GnRH após a exérese do endometrioma não é indicado para melhorar a fertilidade. O tratamento hormonal com supressão da ovulação é contraindicado em mulheres que desejam engravidar, pois impede a concepção. A alternativa sugere uma conduta que não tem benefício comprovado na fertilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A progesterona na segunda fase do ciclo não é indicada para melhorar a fertilidade após a exérese do endometrioma. Não há evidência de que esse tratamento hormonal aumente as taxas de gravidez. A conduta correta é permitir a concepção natural ou encaminhar para reprodução assistida, sem supressão hormonal.

Gabarito: letra A