Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Sangramento pós-menopausa: investigação da cavidade endometrial

Gabarito: letra D. Em mulher pós-menopausada com sangramento vaginal, mesmo com ecoendometrial (EE) de 4 mm, a conduta mais adequada é a histeroscopia diagnóstica, pois o sangramento pós-menopausa é indicação formal de investigação da cavidade uterina, independentemente da espessura endometrial. A conduta expectante (letra E) seria aceitável apenas se o EE fosse normal e não houvesse sangramento — o que não é o caso.

O sangramento pós-menopausa é definido como qualquer sangramento vaginal que ocorre após 12 meses de amenorreia em mulher sem uso de terapia hormonal. É um sintoma que exige investigação obrigatória, pois o principal objetivo é afastar carcinoma endometrial. A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame a ser realizado, avaliando a espessura do endométrio (EE). O ponto crítico é que, na pós-menopausa, o valor de corte tradicionalmente aceito para considerar o endométrio normal é EE ≤ 4 mm. No entanto, a presença de sangramento ativo é uma indicação absoluta de investigação da cavidade, mesmo que o EE esteja dentro do limite. Isso porque o sangramento pode ser a manifestação de uma lesão focal (pólipo, mioma submucoso) ou de hiperplasia/câncer endometrial que não altera significativamente a espessura medida.

A investigação da cavidade uterina pode ser feita por histeroscopia diagnóstica (visualização direta da cavidade com possibilidade de biópsia dirigida) ou por biópsia de endométrio (ambulatorial, às cegas). A histeroscopia é superior por permitir a visualização direta e a biópsia de lesões focais, sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias intracavitárias. Na paciente em questão, além do sangramento, há fatores de risco adicionais para hiperplasia/câncer endometrial: obesidade (IMC 34 kg/m²), diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial — todos componentes da síndrome metabólica, que aumentam o risco de neoplasia endometrial por hiperestrogenismo relativo.

A conduta expectante (letra E) seria considerada apenas se a paciente estivesse assintomática e com EE normal. Como há sangramento ativo, a conduta expectante é inadequada. As alternativas hormonais (A e B) tratam o sangramento disfuncional, mas não são apropriadas como primeira conduta na pós-menopausa, pois mascaram o sintoma sem investigar a causa — e, na presença de lesão maligna, o uso de hormônios pode ser prejudicial. A ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve (letra C) não é o exame inicial para investigação de sangramento pós-menopausa; é reservada para estadiamento de neoplasia já diagnosticada ou para casos selecionados.

A distinção fundamental que decide esta questão é: na pós-menopausa, o sangramento é o sintoma que manda investigar, não o valor do EE. O EE de 4 mm está no limite, mas a presença de sangramento ativo torna obrigatória a avaliação da cavidade. A banca explora exatamente essa armadilha: o candidato que se fixa apenas no valor do EE (4 mm, considerado normal) e esquece que o sangramento é o gatilho para investigação, tende a escolher a conduta expectante (letra E), que é incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM é um progestagênio utilizado para tratamento de sangramento uterino disfuncional, mas não é a conduta inicial em sangramento pós-menopausa. Nessa fase, o sangramento deve ser investigado para excluir neoplasia antes de qualquer tratamento hormonal. O uso de progestagênio sem investigação prévia pode mascarar um carcinoma endometrial e atrasar o diagnóstico. Além disso, a dose de 150 mg IM é a utilizada para anticoncepção (AMP-D), não para tratamento de sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O método hormonal combinado oral (estrogênio + progestagênio) é utilizado para tratamento de sangramento disfuncional em mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Na pós-menopausa, não há indicação de terapia hormonal para controle de sangramento sem investigação prévia da cavidade endometrial. Além disso, a paciente tem contraindicações relativas ao uso de estrogênio (obesidade, diabetes, hipertensão), que aumentam o risco de eventos tromboembólicos. A conduta correta é investigar a causa do sangramento, não tratá-lo hormonalmente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A RNM de pelve não é o exame de primeira linha para investigação de sangramento pós-menopausa. A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial, e a histeroscopia com biópsia é o método diagnóstico definitivo. A RNM é reservada para estadiamento de carcinoma endometrial já diagnosticado ou para avaliação de extensão tumoral, não para o diagnóstico inicial de sangramento. Solicitar RNM como primeira conduta seria um erro de sequência diagnóstica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia diagnóstica é a conduta mais adequada. O sangramento pós-menopausa é indicação formal de investigação da cavidade uterina, e a histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial com possibilidade de biópsia dirigida de lesões focais (pólipos, miomas submucosos, hiperplasias, carcinomas). Mesmo com EE de 4 mm, a presença de sangramento ativo justifica a investigação. A paciente ainda apresenta fatores de risco (obesidade, diabetes, hipertensão) que reforçam a necessidade de avaliação completa da cavidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta expectante seria aceitável apenas se a paciente estivesse assintomática e com EE normal. No caso, há sangramento vaginal ativo, o que é uma indicação absoluta de investigação, independentemente do valor do EE. Considerar o EE de 4 mm como "normal" e optar por observação é um erro grave, pois pode atrasar o diagnóstico de uma neoplasia endometrial. O sangramento pós-menopausa nunca deve ser tratado de forma expectante sem investigação.

Gabarito: letra D