Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2024

Abortamento de primeiro trimestre: conduta expectante

Gabarito: letra E. O caso descreve uma gestação inicial (CCN 3 mm, sem batimentos cardioembrionários) com sangramento discreto e colo impérvio — quadro compatível com ameaça de abortamento, cuja conduta inicial é expectante, com reavaliação ultrassonográfica em 10–14 dias. A conduta ativa (misoprostol, curetagem ou AMIU) só se justifica no abortamento inevitável ou incompleto, o que não é o caso.

A ameaça de abortamento é definida como sangramento vaginal com colo uterino fechado e concepto viável, sem eliminação de tecidos. É a causa mais comum de sangramento no primeiro trimestre, acometendo cerca de 20% das gestações. O diagnóstico diferencial com o abortamento inevitável é clínico: neste, há dilatação cervical e o sangramento costuma ser mais volumoso, com cólicas intensas. No caso apresentado, o colo está impérvio e o sangramento é em pequena quantidade — elementos que afastam o abortamento inevitável e apontam para a ameaça.

O ultrassom transvaginal é o exame de escolha para avaliar a viabilidade embrionária. Com CCN de 3 mm, a ausência de batimentos cardioembrionários é esperada, pois eles só se tornam visíveis a partir de aproximadamente 5–6 semanas (CCN em torno de 5–7 mm). Por isso, a ausência de BCF nesse estágio não confirma morte embrionária — é necessário repetir o exame em 10–14 dias para verificar a evolução. A presença de saco gestacional intrauterino com DMSG de 15 mm e vesícula vitelina de 4 mm afasta a gestação ectópica, que seria a principal preocupação em caso de saco ausente.

A conduta expectante é a recomendada pela maioria dos protocolos para ameaça de abortamento, com orientação de repouso relativo, abstinência sexual e reavaliação clínica e ultrassonográfica. A progesterona via vaginal pode ser considerada em casos de sangramento recorrente no primeiro trimestre, mas não é a conduta inicial padrão. A internação e a intervenção cirúrgica ou medicamentosa são reservadas para os casos de abortamento inevitável, incompleto ou retido, quando há colo dilatado, eliminação de tecidos ou ausência de viabilidade confirmada.

A pegadinha da questão está em interpretar a ausência de batimentos como morte embrionária e indicar esvaziamento uterino. O candidato deve lembrar que, em gestações muito iniciais, a ausência de BCF é fisiológica e exige reavaliação. O critério para diagnóstico de abortamento retido é a presença de embrião com CCN ≥ 7 mm sem BCF, ou saco gestacional com DMSG ≥ 25 mm sem embrião — nenhum dos quais está presente no caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O misoprostol 800 mcg via vaginal é utilizado para esvaziamento uterino em casos de abortamento inevitável, incompleto ou retido. No caso, o colo está impérvio e não há critérios para abortamento retido (CCN 3 mm, sem BCF esperado). A conduta medicamentosa não é indicada na ameaça de abortamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A curetagem uterina com cureta fenestrada é um procedimento de esvaziamento uterino indicado no abortamento incompleto ou retido, quando há restos ovulares. No caso, não há evidência de restos e o colo está fechado — a curetagem seria intervenção desnecessária e com riscos (perfuração, sinéquias).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A aspiração manual intrauterina (AMIU) é outra técnica de esvaziamento uterino, indicada nas mesmas situações da curetagem. Não se justifica na ameaça de abortamento, pois não há produto conceptual a ser removido — o saco gestacional está íntegro e o embrião pode ser viável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A progesterona via vaginal pode ser considerada em casos selecionados de ameaça de abortamento, especialmente em mulheres com histórico de abortamento recorrente. No entanto, não é a conduta inicial padrão para todos os casos, e a programação de ultrassom morfológico de primeiro trimestre não é a reavaliação adequada para verificar a viabilidade embrionária — o exame correto é o ultrassom transvaginal seriado em 10–14 dias.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta expectante com reavaliação ultrassonográfica em 10–14 dias é a recomendada para ameaça de abortamento. Nesse intervalo, espera-se que o embrião cresça e os batimentos cardioembrionários se tornem visíveis, confirmando a viabilidade. Se houver evolução para abortamento inevitável ou retido, a conduta ativa será então indicada.

Gabarito: letra E