Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2024

Teratoma imaturo de ovário: conduta após recidiva com marcadores normais

Gabarito: letra C. Em paciente com teratoma imaturo de ovário que, após cirurgia e quimioterapia adjuvante com BEP, apresenta novas massas peritoneais sem elevação dos marcadores tumorais (AFP, beta-HCG e DHL normais), a conduta é a nova laparotomia exploradora para citorredução e seguimento — pois a normalidade dos marcadores sugere fortemente doença não secretora, como o growing teratoma syndrome ou teratoma maduro, que não responde à quimioterapia. A alternativa C está correta.

O teratoma imaturo é um tumor de células germinativas do ovário que pode secretar alfa-fetoproteína (AFP), mas raramente beta-HCG. O tratamento padrão para doença avançada inclui citorredução cirúrgica completa seguida de quimioterapia adjuvante com BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina). O growing teratoma syndrome é uma condição rara em que, após o tratamento de um tumor de células germinativas, surgem massas que crescem, mas com marcadores tumorais normais — histologicamente, são teratomas maduros (benignos). Essas massas não respondem à quimioterapia nem à radioterapia; o tratamento é cirúrgico, com ressecção completa. A normalização dos marcadores após a cirurgia inicial e a manutenção deles normais após o aparecimento das novas massas são o ponto-chave: indicam que a recidiva não é secretora, afastando doença maligna ativa que exigiria quimioterapia de resgate. Por isso, a conduta é cirúrgica, não quimioterápica.

A distinção crucial é entre recidiva maligna secretora (marcadores elevados) e growing teratoma syndrome (marcadores normais). Na primeira, a quimioterapia de resgate (como VIP ou TIP) ou terapia de alta dose com transplante autólogo pode ser considerada. Na segunda, a quimioterapia é ineficaz e a cirurgia é o único tratamento eficaz. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que, por haver novas massas, trata-se de recidiva maligna e indicar quimioterapia — mas a normalidade dos marcadores é o dado que muda a conduta. A laparotomia exploradora serve tanto para confirmar o diagnóstico (biópsia) quanto para tratar (citorredução), e o seguimento é essencial, pois há risco de transformação maligna em uma pequena porcentagem dos casos.

Na prática, o raciocínio clínico é: (1) massas peritoneais novas + marcadores normais → suspeitar de growing teratoma syndrome ou teratoma maduro; (2) confirmar com imagem e, idealmente, biópsia; (3) tratar com ressecção cirúrgica completa; (4) manter vigilância, pois pode haver recidiva ou transformação maligna. A quimioterapia não tem papel nesse cenário, e a terapia de alta dose com transplante é reservada para doença maligna refratária, não para teratoma maduro.

A pegadinha da questão está em associar automaticamente "novas massas" a "recidiva maligna" e indicar quimioterapia. O dado decisivo é a normalidade dos marcadores tumorais, que aponta para doença não secretora. Guarde essa fronteira: marcadores elevados → doença maligna ativa → quimioterapia; marcadores normais → growing teratoma syndrome ou teratoma maduro → cirurgia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O VIP (vimblastina, ifosfamida e cisplatina) é um esquema de resgate para tumores de células germinativas, indicado quando há recidiva maligna com marcadores elevados. Neste caso, os marcadores estão normais, o que sugere growing teratoma syndrome, que não responde à quimioterapia. A alternativa erra ao indicar quimioterapia de resgate para uma doença que não é secretora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "não é necessária intervenção; pode se tratar de growing teratoma syndrome". Embora o diagnóstico de growing teratoma syndrome seja plausível, a conduta não é apenas observar: é indicada a laparotomia exploradora para citorredução. O growing teratoma syndrome é tratado cirurgicamente, não com vigilância passiva, pois as massas podem crescer, comprimir estruturas e, raramente, sofrer transformação maligna. A alternativa erra ao sugerir que não há intervenção necessária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta novas massas peritoneais com marcadores tumorais normais (AFP 1,3 ng/mL, beta-HCG < 2 mUI/mL, DHL 120 UI/mL), o que é compatível com growing teratoma syndrome ou teratoma maduro. A conduta é a nova laparotomia exploradora para citorredução e seguimento, pois a cirurgia é o único tratamento eficaz para essas massas não secretoras, e o seguimento é necessário para monitorar possível transformação maligna. A alternativa está correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir o BEP (bleomicina, etoposide e cisplatina) seria indicado se houvesse recidiva maligna secretora, mas os marcadores estão normais. A quimioterapia é ineficaz no growing teratoma syndrome, e repetir o mesmo esquema sem evidência de doença maligna ativa não é a conduta adequada. A alternativa erra ao indicar quimioterapia adjuvante de repetição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia de alta dose com transplante de medula autólogo é reservada para tumores de células germinativas malignos refratários ou recidivados, com marcadores elevados. Neste caso, os marcadores estão normais, indicando doença não secretora, que não responde a esse tratamento. A alternativa erra ao indicar terapia de alta dose para uma condição que é tratada cirurgicamente.

Gabarito: letra C