Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2024

Neuropatia periférica induzida por quimioterapia: tratamento farmacológico

Gabarito: letra A. Na neuropatia periférica persistente pós-paclitaxel, a medicação de escolha para controle sintomático são os fármacos adjuvantes — anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) ou antidepressivos (tricíclicos, como amitriptilina, ou IRSNs, como duloxetina e venlafaxina) —, pois atuam diretamente na dor neuropática. Opioides fortes (fentanil, oxicodona) e analgésicos comuns (dipirona) têm papel limitado ou são desencorajados nesse cenário, conforme as diretrizes de tratamento da dor neuropática.

A neuropatia periférica induzida por quimioterapia (NPIC) é um efeito adverso comum e limitante de agentes como os taxanos (paclitaxel), platinas e alcaloides da vinca. Ela se manifesta tipicamente com dormência, formigamento, dor em queimação ou choque e alterações de sensibilidade em distribuição "bota e luva". O tratamento é essencialmente sintomático, pois não há terapia modificadora da doença estabelecida, e a escolha do fármaco baseia-se na gravidade dos sintomas, no perfil de efeitos colaterais e no custo.

A base do tratamento farmacológico da dor neuropática são os chamados analgésicos adjuvantes — medicamentos cuja indicação primária não é analgesia, mas que têm eficácia comprovada nesse tipo de dor. As duas principais classes são:

• Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina (gabapentinoides) são considerados primeira linha em várias neuropatias. Atuam ligando-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios e a sensibilização central. A gabapentina é iniciada em doses baixas (100–300 mg, 1–3×/dia) e titulada até 3.600 mg/dia; a pregabalina inicia-se em 150 mg/dia, podendo chegar a 600 mg/dia.

• Antidepressivos: os tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina) inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina na via inibitória descendente, bloqueando a condução nociceptiva no corno posterior da medula. São eficazes, mas têm efeitos anticolinérgicos (boca seca, sonolência, retenção urinária, tontura postural) e devem ser usados com cautela em neuropatia autonômica ou distúrbios de condução cardíaca. Os IRSNs (duloxetina, venlafaxina) têm eficácia semelhante ou superior, com melhor tolerabilidade, sendo frequentemente preferidos.

A tabela a seguir resume as principais opções e suas doses usuais:

O ponto central que separa as alternativas é a natureza da dor: a dor neuropática responde a adjuvantes (anticonvulsivantes e antidepressivos), enquanto opioides fortes têm eficácia apenas modesta (tamanho de efeito reduzido) e risco de dependência, sendo desencorajados como primeira linha. Analgésicos comuns (dipirona, AINEs) e vitamina B12 não têm papel estabelecido no controle da dor neuropática persistente. É exatamente essa distinção que a banca explora: o candidato que associa "dor" a "opioide" erra a questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. Anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) são os fármacos de primeira linha para o controle da dor neuropática, incluindo a neuropatia periférica induzida por quimioterapia. O material de apoio confirma que "na ausência de resposta com um dos medicamentos, pode-se tentar outro da lista" e que "na resposta parcial, pode-se combinar outro dentre os fármacos listados", evidenciando que essas classes são a base do tratamento. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: adjuvantes como primeira escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Opioides fortes, como fentanil, não são a medicação de escolha para neuropatia periférica persistente. O material de apoio é explícito: "Devem-se evitar analgésicos opioides (tapentadol, tramadol, oxicodona), cujo efeito é apenas modesto (TE = −0,57) e cujos paraefeitos são frequentes, incluindo o risco de dependência." O fentanil é um opioide potente usado para dor nociceptiva intensa (oncológica, por exemplo), mas não tem papel de primeira linha na dor neuropática, onde o benefício é limitado e o risco de dependência é relevante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Oxicodona, outro opioide forte, também não é a escolha para neuropatia periférica. O material de apoio cita explicitamente a oxicodona entre os opioides que devem ser evitados nesse contexto, pelo efeito apenas modesto e pelos riscos. A confusão que a banca explora aqui é associar "dor persistente" a "opioide forte", mas a dor neuropática tem mecanismo diferente da dor nociceptiva e responde a adjuvantes, não a opioides como primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Dipirona e vitamina B12 não são medicações de escolha para neuropatia periférica. A dipirona é um analgésico comum, útil para dor nociceptiva leve, mas sem eficácia comprovada na dor neuropática. A vitamina B12 não tem papel estabelecido no tratamento da neuropatia induzida por quimioterapia (diferente de neuropatias por deficiência nutricional específica). A alternativa mistura um analgésico simples com um suplemento, ambos sem evidência para o controle sintomático da NPIC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dipirona e terapia comportamental não constituem a medicação de escolha. A dipirona, como analgésico comum, não trata a dor neuropática. A terapia comportamental pode ser um adjuvante não farmacológico útil no manejo da dor crônica, mas não é a "medicação de escolha" — e a questão pede especificamente a medicação. A alternativa erra ao não incluir as classes farmacológicas de primeira linha (anticonvulsivantes e antidepressivos).

Gabarito: letra A