Paciente com antecedentes de câncer de mama esquerda há 10 anos, receptor hormonal positivo, HER2 negativo, escore 1+, de 58 anos de idade, procura o atendimento médico para acompanhamento. Residia em outra cidade e refere ter sido tratada com cirurgia, quimioterapia adjuvante, radioterapia adjuvante e hormonioterapia com tamoxifeno por 5 anos. Vinha bem, com consultas anuais em ginecologista. Procurou atendimento de urgência, há uma semana, por cólica nefrética, e foi orientada a procurar o oncologista devido a alterações nas tomografias. A paciente está assintomática e o exame físico é normal, inclusive o exame das mamas. Os exames solicitados pelo oncologista revelam:• tomografia computadorizada de tórax: duas lesões com características de metástases em lobo superior direito;• tomografia computadorizada de abdome total: uma lesão hepática em segmento VIII, de 3 cm no maior eixo, com característica de secundária;• cintilografia óssea: áreas de maior captação em T8 e T12, sem ruptura de cortical óssea; • laboratório: hemograma, função hepática e função renal normais;• biópsia da lesão pulmonar revelou: carcinoma invasivo, compatível com sítio primário em mama, receptor de estrogênio positivo 80%, receptor de progesterona positivo 40%, HER2 escore 1+, Ki67 positivo 30%.Assinale a alternativa correta a respeito do caso.
APor se tratar de crise visceral, está indicada quimioterapia sistêmica com taxanos e platina.
BPor se tratar de crise visceral, está indicado tratamento com trastuzumabe deruxtecana.
CEstá indicado o tratamento com hormonioterapia com inibidor da aromatase.
DEstá indicado o tratamento com inibidor de ciclina + inibidor da aromatase.
ESem a realização de PET-CT para avaliar a real extensão da doença, não é possível determinar a conduta.
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GabaritoD — Está indicado o tratamento com inibidor de ciclina + inibidor da aromatase.
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Câncer de mama metastático: abordagem terapêutica
Gabarito: letra D. A paciente tem câncer de mama metastático (doença avançada) com receptores hormonais positivos e HER2 negativo, sem crise visceral. Nesse cenário, a primeira linha de tratamento é a combinação de um inibidor de CDK4/6 (ciclina) com terapia endócrina, como o inibidor da aromatase, conforme as diretrizes atuais. A alternativa D reflete exatamente essa conduta.
O caso apresenta uma paciente de 58 anos, pós-menopausa, com câncer de mama diagnosticado há 10 anos, tratado com cirurgia, quimioterapia, radioterapia e tamoxifeno por 5 anos. Agora, ela tem metástases pulmonares, hepática e ósseas, mas está assintomática, com exames laboratoriais normais. A biópsia da lesão pulmonar confirma carcinoma invasivo de origem mamária, com receptores de estrogênio (RE) positivos em 80%, receptores de progesterona (RP) positivos em 40%, HER2 negativo (escore 1+) e Ki67 de 30%.
O ponto central é distinguir crise visceral de acometimento visceral sem crise. A crise visceral é definida como disfunção orgânica grave, com sintomas e alterações laboratoriais que indicam rápida progressão e risco de morte, exigindo resposta rápida, geralmente com quimioterapia. Nesta paciente, apesar de haver metástases viscerais (pulmão e fígado), ela está assintomática, com função hepática e renal normais, e sem sinais de disfunção orgânica. Portanto, não se trata de crise visceral, e a hormonioterapia combinada com inibidor de CDK4/6 é a opção preferencial.
A escolha da terapia endócrina depende do estado menopausal. Em mulheres pós-menopáusicas, os inibidores da aromatase (anastrozol, letrozol, exemestano) são a base do tratamento, pois reduzem a produção periférica de estrogênio. A combinação de inibidor de aromatase com inibidor de CDK4/6 (palbociclibe, ribociclibe, abemaciclibe) demonstrou superioridade em sobrevida livre de progressão em relação à monoterapia hormonal, sendo o padrão de primeira linha para doença metastática RH+ e HER2-.
A alternativa A sugere quimioterapia com taxanos e platina, mas isso seria indicado apenas em caso de crise visceral ou resistência à terapia hormonal, o que não se aplica aqui. A alternativa B propõe trastuzumabe deruxtecana, um conjugado anticorpo-fármaco (ADC) direcionado ao HER2, mas a paciente é HER2 negativa (escore 1+), portanto não há indicação. A alternativa C, hormonioterapia isolada com inibidor da aromatase, é inferior à combinação com inibidor de CDK4/6, que é o padrão atual. A alternativa E afirma que sem PET-CT não é possível determinar a conduta, o que é incorreto, pois o estadiamento já foi feito com TC e cintilografia óssea, e a conduta se baseia no perfil biológico e na presença ou ausência de crise visceral, não na necessidade de PET-CT.
Câncer de mama metastático RH+ / HER2-
1Avaliar crise visceral
Sem crise → terapia endócrina + inibidor CDK4/6
Com crise → quimioterapia
2Terapia endócrina (pós-menopausa)
Inibidor da aromatase
Combinado com inibidor CDK4/6 (padrão 1ª linha)
3HER2-low (escore 1+)
ADC (trastuzumabe deruxtecana) não é 1ª linha
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A quimioterapia com taxanos e platina é reservada para pacientes com crise visceral, definida como disfunção orgânica grave com sintomas e rápida progressão. A paciente está assintomática, com função hepática e renal normais, portanto não se enquadra nesse cenário. A conduta correta é a terapia endócrina combinada, não quimioterapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O trastuzumabe deruxtecana é um conjugado anticorpo-fármaco (ADC) direcionado ao HER2, indicado para tumores HER2 positivos ou HER2-low (escore 1+ ou 2+ com FISH negativo) em cenários específicos, geralmente após progressão em terapia prévia. No entanto, a paciente é HER2 negativo (escore 1+) e não há indicação de ADC nesta primeira linha de tratamento para doença metastática RH+ e HER2-. A terapia endócrina combinada com inibidor de CDK4/6 é a opção preferencial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hormonioterapia isolada com inibidor da aromatase é uma opção, mas a combinação com inibidor de CDK4/6 demonstrou superioridade em sobrevida livre de progressão e é o padrão de primeira linha para doença metastática RH+ e HER2-. A monoterapia hormonal é inferior e não é a conduta preferencial quando há indicação de combinação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de inibidor de CDK4/6 (palbociclibe, ribociclibe ou abemaciclibe) com inibidor da aromatase é o tratamento de primeira linha para câncer de mama metastático RH+ e HER2- em mulheres pós-menopáusicas. A paciente se encaixa nesse perfil: RE positivo 80%, RP positivo 40%, HER2 negativo, sem crise visceral. A combinação é superior à monoterapia hormonal e é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O PET-CT não é obrigatório para determinar a conduta neste caso. O estadiamento já foi realizado com tomografia computadorizada de tórax e abdome, além de cintilografia óssea, que identificaram as metástases. A decisão terapêutica se baseia no perfil biológico do tumor (receptores hormonais, HER2, Ki67) e na presença ou ausência de crise visceral, não na necessidade de PET-CT. A conduta pode ser definida com os exames já disponíveis.