Em pacientes com câncer de ovário de alto grau que foram tratadas com cirurgia com citorredução incompleta, seguida de quimioterapia sistêmica com carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe, a melhor conduta é:
Atratamento de manutenção com niraparibe, se for identificada mutação somática ou germinativa em BRCA1/2.
Btratamento de manutenção com bevacizumabe e olaparibe, independentemente de status mutacional para BRCA1/2.
Ctratamento de manutenção com olaparibe, se apresentar deficiência de recombinação homóloga.
Dtratamento de manutenção com bevacizumabe e olaparibe, apenas se apresentar mutação somática ou germinativa em BRCA1/2.
Eseguimento clínico exclusivo, com imagens e CA125 a cada três meses.
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GabaritoB — tratamento de manutenção com bevacizumabe e olaparibe, independentemente de status mutacional para BRCA1/2.
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Câncer de ovário: manutenção com inibidores de PARP e bevacizumabe
Gabarito: letra B. Em pacientes com câncer de ovário de alto grau submetidas a citorredução incompleta e quimioterapia com carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe, a melhor conduta é a manutenção com bevacizumabe e olaparibe, independentemente do status mutacional de BRCA1/2. Essa recomendação se baseia no ensaio clínico PAOLA-1, que demonstrou benefício na sobrevida livre de progressão com a combinação, mesmo em pacientes sem mutação em BRCA, desde que houvesse deficiência de recombinação homóloga (DRH) ou doença residual. A alternativa B é a única que reflete integralmente essa estratégia.
O tratamento de manutenção no câncer de ovário avançado evoluiu significativamente com a introdução dos inibidores de PARP (iPARP) e do bevacizumabe. Após a quimioterapia de primeira linha, a manutenção tem como objetivo prolongar o intervalo livre de doença, especialmente em pacientes com alto risco de recidiva, como aquelas com citorredução incompleta. A escolha do agente de manutenção depende de fatores como o status mutacional de BRCA, a presença de DRH e o regime quimioterápico utilizado na fase inicial.
O estudo PAOLA-1 avaliou a adição de olaparibe ao bevacizumabe como manutenção em pacientes com câncer de ovário avançado que receberam quimioterapia com bevacizumabe. Os resultados mostraram benefício significativo na sobrevida livre de progressão para o grupo que recebeu a combinação, com ganho mais pronunciado em pacientes com mutação em BRCA ou DRH. No entanto, mesmo no subgrupo sem DRH, houve uma tendência de benefício, o que sustenta a recomendação da combinação independentemente do status mutacional, especialmente em pacientes com doença residual após a cirurgia.
A distinção entre as alternativas reside na indicação precisa da manutenção. Enquanto o niraparibe pode ser usado em todas as pacientes após a primeira linha, o olaparibe em monoterapia é mais comumente indicado para aquelas com mutação em BRCA ou DRH. A combinação de bevacizumabe e olaparibe, por sua vez, é uma opção particularmente atraente para pacientes que já receberam bevacizumabe na quimioterapia, como é o caso do enunciado. A alternativa B captura essa nuance ao não condicionar o uso da combinação ao status mutacional, alinhando-se à prática clínica baseada no PAOLA-1.
A pegadinha da questão está em condicionar a combinação de bevacizumabe e olaparibe à presença de mutação em BRCA ou DRH, como fazem as alternativas C e D. Embora o benefício seja maior nesses subgrupos, a recomendação da combinação não se restringe a eles, especialmente quando a paciente já recebeu bevacizumabe na quimioterapia. A alternativa A, que sugere niraparibe apenas para BRCA mutado, ignora que o niraparibe também é opção para pacientes sem mutação, embora com benefício menor. A alternativa E, de seguimento clínico exclusivo, contraria a recomendação de manutenção para todas as pacientes após a primeira linha.
Manutenção no CA de ovário avançado
1Após QT 1ª linha com bevacizumabe
Combinação bevacizumabe + olaparibe (PAOLA-1)
Independente do status BRCA
Benefício maior com DRH ou doença residual
Olaparibe isolado
Mais eficaz com BRCA/DRH
Niraparibe
Opção com ou sem mutação
2Fatores que guiam a escolha
Status BRCA1/2
Deficiência de recombinação homóloga (DRH)
Citorredução incompleta (alto risco)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa restringe o uso de niraparibe à presença de mutação em BRCA1/2. Embora o niraparibe seja particularmente eficaz em pacientes com mutação, ele também é uma opção de manutenção para pacientes sem mutação ou DRH, com benefício menor, mas ainda presente. Além disso, a paciente do enunciado já recebeu bevacizumabe, e a combinação com olaparibe (alternativa B) é a estratégia mais alinhada ao cenário clínico descrito.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de bevacizumabe e olaparibe como manutenção é a conduta recomendada para pacientes com câncer de ovário de alto grau que receberam quimioterapia com bevacizumabe, independentemente do status mutacional de BRCA1/2. O estudo PAOLA-1 demonstrou benefício na sobrevida livre de progressão com essa combinação, mesmo em pacientes sem mutação, especialmente naquelas com DRH ou doença residual. A alternativa espelha exatamente essa recomendação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa condiciona o uso de olaparibe em monoterapia à presença de deficiência de recombinação homóloga (DRH). Embora o olaparibe seja mais eficaz em pacientes com DRH, ele também é uma opção de manutenção para pacientes sem DRH, embora com benefício menor. Além disso, a paciente do enunciado já recebeu bevacizumabe, e a combinação com olaparibe (alternativa B) é a estratégia mais adequada, em vez de olaparibe isolado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa condiciona a combinação de bevacizumabe e olaparibe à presença de mutação somática ou germinativa em BRCA1/2. Essa restrição é incorreta, pois o benefício da combinação não se limita a pacientes com mutação. O estudo PAOLA-1 mostrou benefício também em pacientes sem mutação, especialmente naquelas com DRH ou doença residual. A combinação é recomendada independentemente do status mutacional, como afirma a alternativa B.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa propõe seguimento clínico exclusivo, com imagens e CA125 a cada três meses, sem tratamento de manutenção. Essa conduta contraria a recomendação de manutenção para todas as pacientes após a quimioterapia de primeira linha, especialmente naquelas com alto risco de recidiva, como as com citorredução incompleta. A manutenção com iPARP e/ou bevacizumabe é o padrão de cuidado, e o seguimento isolado não é a melhor conduta.