Câncer de ovário recorrente: citorredução e quimioterapia
Gabarito: letra B. A paciente apresenta recidiva de carcinoma seroso de alto grau de ovário, com doença peritoneal e linfonodal, mas sem ascite e com ECOG 0, o que a torna candidata a nova citorredução completa, seguida de quimioterapia com carboplatina e paclitaxel por 6 ciclos. A conduta se baseia no princípio de que, na recorrência sensível à platina, a cirurgia citorredutora deve ser considerada quando a doença é ressecável, e a quimioterapia combinada com platina é o padrão.
O câncer de ovário é uma neoplasia que se dissemina preferencialmente pela cavidade peritoneal, acometendo o omento, as superfícies peritoneais e os linfonodos pélvicos e para-aórticos. A recidiva, como no caso, pode se manifestar com carcinomatose peritoneal e linfonodomegalias, sem necessariamente cursar com ascite ou comprometimento de órgãos parenquimatosos. O CA 125, embora útil no monitoramento, não é diagnóstico isoladamente, pois pode estar elevado em várias condições benignas.
A decisão terapêutica na recorrência depende, fundamentalmente, do intervalo livre de platina. Quando a recidiva ocorre após 6 meses do término da quimioterapia à base de platina, o tumor é considerado "sensível à platina", e o retratamento com combinação de platina é preferido. Nesse cenário, a cirurgia citorredutora pode ser considerada se houver locais ressecáveis de doença limitada, como é o caso da paciente, que tem ECOG 0, sem ascite e sem comprometimento visceral.
A citorredução completa, quando factível, é o objetivo da cirurgia, pois a doença residual mínima está associada a melhor prognóstico. Após a cirurgia, a quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel por 6 ciclos é o esquema padrão, completando o tratamento. A alternativa de cirurgia de intervalo, com quimioterapia neoadjuvante, é reservada para casos em que a citorredução primária não é viável, o que não se aplica a esta paciente.
A pegadinha da questão está em confundir o cenário de recidiva com o de doença avançada inicial, em que a quimioterapia neoadjuvante ou a cirurgia de intervalo seriam opções. Além disso, a HIPEC (quimioterapia intraperitoneal aquecida) é uma estratégia que tem mostrado benefício em estudos randomizados, mas apenas no contexto de cirurgia de intervalo após quimioterapia neoadjuvante, e não como tratamento padrão para todas as pacientes com recidiva. A banca explora essa confusão para induzir o candidato a escolher uma alternativa incorreta.
Guarde a distinção entre os cenários: doença avançada inicial (citorredução primária ou QTNA) versus recidiva sensível à platina (citorredução + quimioterapia). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente não preenche critérios para citorredução e deve receber apenas quimioterapia sistêmica. Isso está errado, pois a paciente tem ECOG 0, sem ascite e sem comprometimento visceral, o que a torna candidata a nova citorredução. A quimioterapia isolada seria indicada se a doença fosse irressecável ou se houvesse contraindicação cirúrgica, o que não é o caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem recidiva sensível à platina (intervalo livre de platina > 6 meses), com doença peritoneal e linfonodal ressecável, ECOG 0 e sem ascite. Portanto, deve ser considerada citorredução completa, seguida de quimioterapia com carboplatina e paclitaxel por 6 ciclos, que é o esquema padrão para completar o tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cirurgia de intervalo é uma estratégia para doença avançada inicial, quando a citorredução primária não é viável, e é precedida de quimioterapia neoadjuvante. No caso, a paciente já foi tratada com citorredução primária e quimioterapia adjuvante, e agora apresenta recidiva. A cirurgia de intervalo não se aplica a este cenário de recidiva, e o esquema de 3 ciclos não é o padrão para completar o tratamento após a cirurgia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A HIPEC com cisplatina demonstrou benefício em sobrevida global em estudos randomizados, mas apenas no contexto de cirurgia de intervalo após quimioterapia neoadjuvante, e não como tratamento padrão para todas as pacientes com recidiva. A alternativa generaliza o benefício da HIPEC, o que é incorreto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A combinação de quimioterapia sistêmica com citorredução de intervalo e HIPEC com cisplatina demonstrou benefício em sobrevida global em estudos randomizados, mas apenas em um subgrupo específico de pacientes com doença avançada inicial, não em todas as pacientes com recidiva. A alternativa generaliza o benefício, o que é incorreto.
Gabarito: letra B