Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2024

Câncer de tuba uterina: tratamento de manutenção após quimioterapia adjuvante

Gabarito: letra C. Em pacientes com carcinoma seroso de alto grau de tuba uterina, estádio II da FIGO, com mutação germinativa de BRCA1, submetidas a ressecção completa e seis ciclos de quimioterapia adjuvante, o tratamento de manutenção não está indicado. A indicação de manutenção com inibidores de PARP (como olaparibe ou niraparibe) é estabelecida para o câncer de ovário avançado (estádios III–IV) ou recorrente, não para doença precoce (estádio I–II) após tratamento adjuvante completo. A banca explora a extrapolação indevida dos dados de manutenção, que foram validados em cenários de doença avançada ou recidivada.

O carcinoma seroso de alto grau de tuba uterina é uma neoplasia que compartilha características biológicas e terapêuticas com o câncer de ovário epitelial e o carcinoma peritoneal primário. Na prática, essas três entidades são frequentemente agrupadas nos estudos clínicos e nas diretrizes, pois apresentam comportamento e resposta ao tratamento semelhantes. O tratamento padrão para doença precoce (estádios I–II) consiste em cirurgia com estadiamento completo, seguida de quimioterapia adjuvante à base de platina e taxano, geralmente por seis ciclos. A questão descreve exatamente esse cenário: ressecção completa (R0) e seis ciclos de quimioterapia adjuvante.

A terapia de manutenção com inibidores de PARP (olaparibe, niraparibe) ou com bevacizumabe foi estudada e aprovada para o tratamento de primeira linha do câncer de ovário avançado (estádios III–IV), após resposta à quimioterapia inicial, e para o cenário de doença recorrente sensível à platina. No contexto de doença precoce (estádios I–II), não há evidência robusta que sustente o uso de manutenção, pois o risco de recorrência é menor e o benefício potencial não supera os riscos de toxicidade e os custos. Portanto, a conduta correta é a observação vigilante, sem tratamento de manutenção.

A pegadinha central desta questão é a presença da mutação germinativa de BRCA1. O candidato pode ser tentado a indicar manutenção com inibidor de PARP, pois essa é uma população que se beneficia claramente da manutenção em doença avançada. No entanto, o estádio II (precoce) é o fator decisivo: a manutenção não é indicada nesse cenário, independentemente do status de BRCA. A banca explora exatamente essa confusão entre o benefício da manutenção em doença avançada e a ausência de indicação em doença precoce.

Para fixar: a indicação de manutenção com inibidor de PARP no câncer de ovário/tuba/peritônio depende de dois fatores principais — o estádio (avançado, III–IV) ou a recorrência (sensível à platina) e, em alguns casos, o status de BRCA/DRH. Em doença precoce (I–II) tratada com cirurgia e quimioterapia adjuvante, não há papel para manutenção. Esse é o critério que separa as alternativas: todas as opções que propõem manutenção (A, B, D, E) estão incorretas porque o cenário é de doença precoce.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Propõe manutenção com olaparibe por 2 anos. O olaparibe é um inibidor de PARP com benefício comprovado em manutenção de primeira linha para câncer de ovário avançado com mutação BRCA, e também em doença recorrente sensível à platina. No entanto, o cenário da questão é de doença precoce (estádio II), onde a manutenção não está indicada. A duração de 2 anos também não corresponde ao esquema padrão de manutenção com olaparibe, que é de 24 meses (2 anos) em alguns estudos, mas a ausência de indicação é o erro principal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe manutenção com bevacizumabe por 1 ano. O bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF, tem papel na manutenção de primeira linha do câncer de ovário avançado, geralmente por até 15 meses ou até progressão, e também em combinação com quimioterapia na doença recorrente. No entanto, não há indicação de manutenção com bevacizumabe em doença precoce (estádio II). Além disso, o benefício do bevacizumabe é mais evidente em pacientes com doença de alto risco (estádio III–IV com doença residual), não no cenário de ressecção completa em estádio II.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o tratamento de manutenção não está indicado. Esta é a conduta correta para o cenário descrito: carcinoma seroso de alto grau de tuba uterina, estádio II da FIGO, com ressecção completa e seis ciclos de quimioterapia adjuvante. A terapia de manutenção (com inibidores de PARP ou bevacizumabe) é reservada para doença avançada (estádios III–IV) ou recorrente, não para doença precoce. A mutação BRCA1, embora seja um fator que aumenta o risco de recorrência, não altera essa recomendação no estádio II.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe manutenção com olaparibe e bevacizumabe em combinação. Essa combinação é estudada no cenário de primeira linha do câncer de ovário avançado, especialmente em pacientes com deficiência de recombinação homóloga (DRH) ou mutação BRCA, com base em ensaios como o PAOLA-1. No entanto, o cenário da questão é de doença precoce (estádio II), onde não há indicação de manutenção, seja com um único agente ou com a combinação. A presença da mutação BRCA1 não justifica a manutenção em doença precoce.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe manutenção com niraparibe por 3 anos. O niraparibe é um inibidor de PARP com indicação de manutenção em primeira linha para câncer de ovário avançado, independentemente do status de BRCA, e também em doença recorrente sensível à platina. A duração de 3 anos não corresponde ao esquema padrão de manutenção com niraparibe, que é de 36 meses (3 anos) em alguns estudos, mas o erro principal é a ausência de indicação em doença precoce (estádio II). A manutenção não é recomendada nesse cenário.

Gabarito: letra C