Paciente de 45 anos de idade, do sexo feminino, realiza mamografia de rastreamento e nela são identificadas microcalcificações agrupadas em mama esquerda. Biópsia da região revela carcinoma ductal in situ. A paciente é encaminhada para quadrantectomia, na qual toda lesão é retirada, com anatomopatológico mostrando carcinoma ductal in situ de 5 cm em sua maior extensão. As margens são livres. Também é encontrada área de carcinoma invasivo tipo não especial de 0.8 cm. Pesquisa de linfonodo sentinela positiva (1/3 linfonodos retirados, presença de macrometástase). A imunohistoquímica da lesão invasora mostra neoplasia com receptor de estrogênio positivo em 80%, receptor de progesterona positivo em 70%, Ki67 positivo em 30% e HER2 positivo (escore 3+/3+). Neste caso, o tratamento adjuvante
Aconsiste em hormonioterapia com inibidor da aromatase, gosserelina e radioterapia.
Bnão pode ser definido sem o esvaziamento axilar, pois não há elementos suficientes para decisão.
Cconsiste em hormonioterapia com inibidor da aromatase, gosserelina e trastzumabe, além de radioterapia.
Dconsiste em quimioterapia sistêmica com trastuzumabe + pertuzumabe, hormonioterapia e radioterapia.
Ea pesquisa de marcadores moleculares de alto risco é necessária para a estratificação de risco.
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GabaritoD — consiste em quimioterapia sistêmica com trastuzumabe + pertuzumabe, hormonioterapia e radioterapia.
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Câncer de mama HER2-positivo: tratamento adjuvante
Gabarito: letra D. A paciente tem carcinoma invasivo HER2-positivo (escore 3+), com linfonodo axilar positivo (macrometástase) — doença com indicação de quimioterapia adjuvante associada a trastuzumabe + pertuzumabe, seguida de hormonioterapia (tumor RE/RP positivo) e radioterapia (após cirurgia conservadora). A alternativa D é a única que contempla todos os pilares do tratamento adjuvante para este perfil.
O caso apresenta uma paciente com carcinoma ductal in situ (CDIS) extenso (5 cm) e, na peça cirúrgica, um foco de carcinoma invasivo tipo não especial (NST) de 0,8 cm, com linfonodo sentinela positivo (1/3, macrometástase). A imunohistoquímica revela tumor luminal (RE+ 80%, RP+ 70%) e HER2 positivo (escore 3+). O tratamento adjuvante do câncer de mama é definido pela integração de fatores prognósticos e preditivos: tamanho do tumor, comprometimento linfonodal, grau histológico, status de receptores hormonais, HER2 e Ki67. A presença de linfonodo positivo e tumor HER2-positivo são indicações formais de quimioterapia adjuvante, independentemente do tamanho do foco invasivo, pois o risco de recidiva sistêmica é significativo.
A quimioterapia adjuvante para tumores HER2-positivos deve ser acompanhada de terapia anti-HER2. O trastuzumabe é o anticorpo monoclonal anti-HER2 de primeira linha, e o pertuzumabe, quando associado, demonstrou benefício adicional em sobrevida em cenários de alto risco (linfonodo positivo). A hormonioterapia é indicada porque o tumor expressa receptores hormonais (RE+ 80%, RP+ 70%), e a radioterapia é necessária após cirurgia conservadora (quadrantectomia), independentemente do tamanho do tumor, para reduzir a recorrência local. A alternativa D é a única que integra todos esses componentes.
A decisão de tratamento adjuvante no câncer de mama é baseada em fatores prognósticos e preditivos. O estadiamento patológico (pT1c N1a M0, estádio IIA) e o perfil molecular (luminal B-like HER2+) definem o risco de recidiva. A presença de linfonodo positivo é um dos fatores de maior peso para indicar quimioterapia, e o HER2 positivo (escore 3+) torna obrigatória a terapia anti-HER2. A hormonioterapia é sempre indicada em tumores RE/RP positivos, e a radioterapia é mandatória após cirurgia conservadora. A alternativa D é a única que contempla todos esses pilares.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os cenários de tratamento. As alternativas A e C omitem a quimioterapia, que é indispensável em tumor HER2-positivo com linfonodo positivo. A alternativa C ainda erra ao incluir gosserelina (supressão ovariana) sem indicação, pois a paciente tem 45 anos e o uso de IA + gosserelina é restrito a pacientes com até 45 anos e com uso prévio de quimioterapia — mas aqui a quimioterapia é parte do tratamento, e a hormonioterapia padrão seria tamoxifeno ou IA conforme o estado menopausal. A alternativa E sugere testes genômicos, que não são necessários quando há indicação clara de quimioterapia por linfonodo positivo e HER2 positivo.
Tratamento adjuvante (câncer de mama HER2+): Quimioterapia (Indicada (linfonodo +, HER2+), Trastuzumabe + pertuzumabe); Hormonioterapia (Indicada (RE+/RP+), Tamoxifeno ou IA (conforme menopausa)); Radioterapia (Após cirurgia conservadora); Testes genômicos (Não necessários (risco alto já definido))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Omitir a quimioterapia é o erro central. A paciente tem tumor HER2-positivo (escore 3+) e linfonodo axilar positivo (macrometástase), o que configura alto risco de recidiva e indicação formal de quimioterapia adjuvante associada à terapia anti-HER2. A hormonioterapia isolada, mesmo com gosserelina e radioterapia, não é suficiente para controlar o risco sistêmico de um tumor HER2-positivo com comprometimento linfonodal. Além disso, a gosserelina (supressão ovariana) não é o padrão inicial para todas as pacientes pré-menopáusicas; a escolha entre tamoxifeno e IA + supressão ovariana depende de critérios de risco e do uso de quimioterapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o tratamento não pode ser definido sem esvaziamento axilar. Isso é falso: a pesquisa de linfonodo sentinela é o procedimento padrão para estadiamento axilar em cirurgia conservadora, e a presença de macrometástase (1/3) já define o comprometimento linfonodal (pN1a). O esvaziamento axilar complementar pode ser considerado em casos selecionados, mas não é pré-requisito para decidir o tratamento sistêmico adjuvante. Os dados disponíveis (tumor invasivo de 0,8 cm, linfonodo positivo, RE/RP positivo, HER2 positivo) são suficientes para definir a conduta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C repete o erro da A ao omitir a quimioterapia, mas adiciona trastuzumabe. Em tumor HER2-positivo com linfonodo positivo, a quimioterapia é indispensável, e o trastuzumabe deve ser usado em combinação com ela, não isoladamente com hormonioterapia. Além disso, a inclusão de gosserelina (supressão ovariana) não é o padrão inicial para todas as pacientes pré-menopáusicas; a escolha entre tamoxifeno e IA + supressão ovariana depende de critérios de risco e do uso de quimioterapia. A alternativa C, portanto, está incompleta e incorreta.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa D é a única que integra todos os pilares do tratamento adjuvante para este perfil: quimioterapia sistêmica (indicada pelo linfonodo positivo e HER2 positivo), trastuzumabe + pertuzumabe (terapia anti-HER2 de primeira linha em cenário de alto risco), hormonioterapia (tumor RE/RP positivo) e radioterapia (após cirurgia conservadora). A combinação de quimioterapia com duplo bloqueio anti-HER2 é o padrão para tumores HER2-positivos com linfonodo positivo, e a hormonioterapia é sempre indicada em tumores luminais. A radioterapia é mandatória após quadrantectomia para reduzir recorrência local.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E sugere que a pesquisa de marcadores moleculares de alto risco é necessária para estratificação. Isso não se aplica a este caso: a paciente já tem indicação clara de quimioterapia adjuvante por linfonodo positivo e HER2 positivo. Testes genômicos (como Oncotype DX ou MammaPrint) são úteis em tumores RE+ HER2- com linfonodos negativos ou com micrometástases, para decidir se a quimioterapia agrega benefício. Aqui, o risco é alto e a quimioterapia é mandatória, tornando o teste desnecessário.