Paciente do sexo feminino de 43 anos de idade procura o serviço médico por nódulo em mama direita há dois meses. Refere ter percebido aumento progressivo do nódulo e, há duas semanas, percebeu também nódulo em axila direita. Está muito preocupada, pois a mãe faleceu por câncer de mama aos 45 anos. Ao exame físico, apresenta nódulo de 4 cm em quadrante superolateral da mama direita e linfonodo axilar de 2 cm na axila ipsilateral. A biópsia do nódulo revelou tratar-se de carcinoma invasor do tipo não especial, G3H, G3N, receptor de estrogênio negativo, receptor de progesterona negativo e HER2 negativo (escore 1). A paciente realizou teste genético, que mostrou mutação patogênica em BRCA1. Neste caso, está indicada
Aquimioterapia sistêmica neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia e olaparibe, se houver doença residual na cirurgia.
Bcirurgia, seguida de quimioterapia sistêmica adjuvante e radioterapia.
Cquimioterapia sistêmica com trastuzumabe deruxtecana por seis ciclos, seguida de cirurgia e radioterapia.
Dquimioterapia neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia e capecitabina, se houver resposta patológica completa.
Emastectomia bilateral, seguida de quimioterapia adjuvante e niraparibe.
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GabaritoA — quimioterapia sistêmica neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia e olaparibe, se houver doença residual na cirurgia.
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Câncer de mama triplo-negativo com mutação BRCA1: conduta
Gabarito: letra A. Para carcinoma invasivo triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-) com linfonodo axilar comprometido, está indicada quimioterapia neoadjuvante; após a cirurgia, se houver doença residual, o uso de olaparibe (inibidor de PARP) é recomendado em pacientes com mutação germinativa BRCA1/2, conforme diretrizes atuais de oncologia. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou terapêuticos.
O caso descreve uma paciente de 43 anos com nódulo mamário de 4 cm e linfonodo axilar ipsilateral de 2 cm, cuja biópsia revelou carcinoma invasor triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-) e teste genético positivo para mutação patogênica em BRCA1. O tratamento sistêmico neoadjuvante é a abordagem inicial preferencial para tumores triplo-negativos, mesmo em estágios II e III, pois permite avaliar a resposta ao tratamento e, em caso de resposta patológica completa, melhorar o prognóstico. A quimioterapia neoadjuvante é indicada independentemente do tamanho do tumor, mas é especialmente relevante quando há comprometimento linfonodal, como neste caso.
Após a cirurgia, a avaliação da doença residual é crucial. Para pacientes com mutação BRCA1/2 e doença residual após quimioterapia neoadjuvante, o estudo OlympiA demonstrou benefício do olaparibe adjuvante, com melhora da sobrevida livre de doença e sobrevida global. O olaparibe é um inibidor de PARP, enzima envolvida na reparação de DNA, e é particularmente eficaz em tumores com deficiência de reparo por recombinação homóloga, como os associados a mutações BRCA. Portanto, a alternativa A está correta ao indicar quimioterapia neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia e olaparibe se houver doença residual.
A alternativa B propõe cirurgia inicial seguida de quimioterapia adjuvante, o que não é a abordagem preferencial para tumores triplo-negativos com linfonodos comprometidos, pois a terapia neoadjuvante oferece vantagens como a avaliação da resposta e a possibilidade de cirurgia conservadora. A alternativa C sugere trastuzumabe deruxtecana, que é um conjugado anticorpo-droga utilizado no cenário metastático ou em tumores HER2-positivos, não sendo indicado para tumores HER2-negativos. A alternativa D propõe capecitabina se houver resposta patológica completa, o que é incorreto, pois a capecitabina é indicada para doença residual, não para resposta completa. A alternativa E sugere mastectomia bilateral, que não é a conduta padrão inicial, e niraparibe, que não é o inibidor de PARP com evidência adjuvante neste cenário.
A distinção fundamental é entre doença residual e resposta patológica completa: no primeiro caso, há benefício do olaparibe; no segundo, não há indicação de terapia adicional com inibidor de PARP. A banca explora essa confusão na alternativa D, que inverte a indicação da capecitabina e do olaparibe.
1Quimio neoadjuvante
2Cirurgia
3Radioterapia
4Doença residual?
5[+] Olaparibe adjuvante
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao indicar quimioterapia sistêmica neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia e olaparibe se houver doença residual na cirurgia. Para tumores triplo-negativos com linfonodos comprometidos, a quimioterapia neoadjuvante é a abordagem inicial preferencial. O estudo OlympiA demonstrou que, em pacientes com mutação BRCA1/2 e doença residual após neoadjuvância, o uso adjuvante de olaparibe por um ano melhora a sobrevida livre de doença e a sobrevida global. Portanto, a sequência proposta é a conduta baseada em evidências.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe cirurgia inicial seguida de quimioterapia adjuvante, o que não é a abordagem preferencial para tumores triplo-negativos com linfonodos comprometidos. A quimioterapia neoadjuvante é indicada nesse cenário, pois permite avaliar a resposta ao tratamento, aumentar a chance de cirurgia conservadora e orientar a terapia adjuvante. Além disso, a alternativa não menciona o uso de olaparibe, que é fundamental em pacientes com mutação BRCA1 e doença residual.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa sugere trastuzumabe deruxtecana, um conjugado anticorpo-droga direcionado ao HER2. No entanto, a paciente tem tumor HER2-negativo (escore 1), portanto não há indicação de terapia anti-HER2. O trastuzumabe deruxtecana é utilizado em tumores HER2-positivos ou HER2-low metastáticos, não no cenário neoadjuvante de tumor triplo-negativo. A alternativa também não menciona a avaliação de doença residual para decisão terapêutica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa propõe capecitabina se houver resposta patológica completa, o que é incorreto. A capecitabina é indicada para pacientes com doença residual após quimioterapia neoadjuvante, conforme o estudo CREATE-X, mas apenas em tumores triplo-negativos. Para pacientes com mutação BRCA1/2 e doença residual, o olaparibe é a terapia adjuvante recomendada, não a capecitabina. Além disso, a alternativa inverte a lógica: se houver resposta patológica completa, não há indicação de terapia adicional com capecitabina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa sugere mastectomia bilateral, seguida de quimioterapia adjuvante e niraparibe. A mastectomia bilateral não é a conduta inicial padrão para câncer de mama unilateral, mesmo em pacientes com mutação BRCA1; a cirurgia conservadora com margens livres é preferível quando possível. Além disso, o niraparibe não é o inibidor de PARP com evidência adjuvante neste cenário; o olaparibe é o fármaco aprovado com base no estudo OlympiA. A alternativa também não menciona a quimioterapia neoadjuvante, que é a abordagem inicial correta.