Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Envenenamento botrópico: monitorização laboratorial da gravidade

Gabarito: letra A. No envenenamento botrópico, o veneno possui atividade coagulante e hemorrágica, sendo a coagulopatia o principal determinante de gravidade sistêmica. Por isso, os exames mais úteis para monitorar a gravidade são o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que avaliam diretamente a via extrínseca e intrínseca da coagulação, respectivamente. As demais alternativas (gasometria, CK, eletrólitos e hemograma isolado) são exames complementares que podem auxiliar em contextos específicos, mas não são os mais específicos para a gravidade do envenenamento botrópico.

O envenenamento por serpentes do gênero Bothrops (jararacas) é o acidente ofídico mais comum no Brasil, correspondendo a cerca de 70% dos casos. O veneno botrópico tem três ações principais: proteolítica (causa necrose local), coagulante (ativa a cascata de coagulação, consumindo fatores e causando incoagulabilidade sanguínea) e hemorrágica (lesa o endotélio vascular). É essa ação coagulante que torna a avaliação da coagulação central na monitorização da gravidade.

A coagulopatia é uma manifestação sistêmica presente em graus variados em todos os casos de acidente botrópico, mesmo nos leves. O consumo dos fatores de coagulação leva ao prolongamento do tempo de coagulação (TC), do tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). A presença e a intensidade da coagulopatia são critérios objetivos que ajudam a classificar a gravidade do acidente (leve, moderado ou grave) e a decidir o número de ampolas de soro antibotrópico a serem administradas. Por isso, o coagulograma deve ser realizado na admissão e repetido a cada 12 horas, conforme recomendado na conduta para acidentes ofídicos.

Na prática, um paciente picado por jararaca pode apresentar desde um simples edema local até hemorragias graves (gengivorragia, hematúria, epistaxe) e choque. O TP e o TTPA prolongados indicam consumo dos fatores de coagulação e, portanto, maior gravidade e maior necessidade de soro antiveneno. A normalização desses exames após a soroterapia é um dos parâmetros que orientam a alta hospitalar. Já a gasometria arterial avalia distúrbios ácido-base e oxigenação, úteis em casos de choque ou insuficiência respiratória, mas não são específicos da toxidade botrópica. A creatinina quinase (CK) é marcador de lesão muscular, mais relevante no acidente crotálico (cascavel), que causa rabdomiólise. Os eletrólitos séricos podem estar alterados em quadros graves, mas não são o principal parâmetro de gravidade. O hemograma completo, isoladamente, pode mostrar leucocitose com neutrofilia (inespecífica) e plaquetopenia (em casos graves), mas não é o exame mais útil para monitorar a gravidade da coagulopatia.

A distinção crucial é entre os exames que avaliam a ação direta do veneno (coagulação) e os que avaliam consequências sistêmicas inespecíficas (gasometria, eletrólitos, CK, hemograma). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que a gasometria ou o hemograma são mais "completos", mas a monitorização da gravidade do envenenamento botrópico depende fundamentalmente da avaliação da coagulação. Guarde essa fronteira: coagulograma (TP e TTPA) é o exame-chave para monitorar a gravidade do acidente botrópico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O veneno botrópico tem atividade coagulante, consumindo fatores de coagulação e causando incoagulabilidade sanguínea. O TP avalia a via extrínseca (fatores VII, X, V, II e fibrinogênio) e o TTPA avalia a via intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). O prolongamento desses tempos reflete diretamente a gravidade da coagulopatia, sendo o principal parâmetro laboratorial para monitorar a evolução do envenenamento e a resposta à soroterapia. A conduta recomendada é realizar o coagulograma na admissão e repeti-lo a cada 12 horas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gasometria arterial avalia o equilíbrio ácido-base, a oxigenação e a ventilação. Pode ser útil em casos de choque ou insuficiência respiratória, mas não é específica para a gravidade do envenenamento botrópico. A acidose metabólica pode ocorrer em quadros graves, mas é uma consequência inespecífica, não um marcador direto da ação do veneno.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A creatinina quinase (CK) é um marcador de lesão muscular (rabdomiólise). É mais relevante no acidente crotálico (cascavel), cujo veneno tem ação miotóxica, causando mialgia intensa e rabdomiólise. No acidente botrópico, a CK não é o exame mais útil para monitorar a gravidade, pois a ação predominante do veneno é coagulante e hemorrágica, não miotóxica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os eletrólitos séricos (sódio, potássio, etc.) podem estar alterados em quadros graves, mas não são específicos da toxidade botrópica. A hipercalemia, por exemplo, pode ocorrer em casos de rabdomiólise ou injúria renal aguda, mas não é o principal parâmetro para monitorar a gravidade do envenenamento. A avaliação da coagulação é muito mais direta e sensível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hemograma completo, isoladamente, não é o exame mais útil para monitorar a gravidade do envenenamento botrópico. Embora possa mostrar leucocitose com neutrofilia (inespecífica) e plaquetopenia (em casos graves), ele não avalia diretamente a coagulopatia, que é o principal determinante de gravidade. A contagem de plaquetas é um dado importante, mas deve ser interpretada em conjunto com o coagulograma (TP e TTPA), não isoladamente.

Gabarito: letra A