Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Acidente elapídico: mecanismo de ação das α-neurotoxinas

Gabarito: letra A. As α-neurotoxinas do veneno de Micrurus (coral-verdadeira) atuam como antagonistas competitivos dos receptores nicotínicos de acetilcolina na placa motora, bloqueando a transmissão neuromuscular pós-sináptica. Essa é a base do quadro clínico miastênico (ptose, oftalmoplegia, paralisia muscular e respiratória) que caracteriza o acidente elapídico.

O acidente elapídico é o mais raro dos acidentes ofídicos no Brasil, causado por serpentes do gênero Micrurus (coral-verdadeira). O veneno dessas serpentes é composto predominantemente por proteínas de estrutura tridimensional característica, as "three finger toxins" (3Ftx), que correspondem a cerca de 40% da composição do veneno. Essas toxinas são neurotoxinas pós-sinápticas, ou seja, atuam na junção neuromuscular, mas não na terminação nervosa pré-sináptica. Elas se ligam de forma competitiva aos receptores colinérgicos nicotínicos presentes na placa motora, impedindo que a acetilcolina endógena se ligue a esses receptores e desencadeie a despolarização da fibra muscular. O resultado é um bloqueio neuromuscular que se manifesta clinicamente como uma "miastenia aguda": ptose palpebral, fácies miastênica, oftalmoplegia, dificuldade de deglutição, paralisia muscular e, nos casos graves, paralisia respiratória.

É importante distinguir os dois tipos de neurotoxinas presentes no veneno elapídico, pois essa distinção é o cerne da questão. As 3Ftx são neurotoxinas pós-sinápticas que agem por antagonismo competitivo nos receptores nicotínicos. Já as fosfolipases A2 (cerca de 10% do veneno) são neurotoxinas pré-sinápticas, que atuam bloqueando a liberação de neurotransmissores na fenda sináptica. A questão pergunta especificamente sobre as α-neurotoxinas, que correspondem às 3Ftx, e não sobre as fosfolipases A2. Essa distinção entre pré e pós-sináptico é exatamente o que a banca explora nos distratores.

O quadro clínico do acidente elapídico reflete diretamente esse mecanismo. O paciente evolui, em 45 a 75 minutos, com sintomas neurológicos progressivos: náuseas, vômitos, sudorese, ptose palpebral (uni ou bilateral), fácies miastênica, oftalmoplegia, dificuldade de deglutição, paralisia muscular e respiratória. No local da picada, pode haver dor e parestesia discreta, mas não há lesão evidente, diferentemente dos acidentes botrópico e laquético. Todo acidente elapídico com evidência de envenenamento é considerado grave e o paciente deve receber de 5 a 10 ampolas de soro antielapídico (SAEL).

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os mecanismos de ação dos diferentes componentes do veneno e entre os diferentes tipos de acidente ofídico. O candidato pode confundir o mecanismo das α-neurotoxinas (pós-sináptico, antagonismo competitivo) com o das fosfolipases A2 (pré-sináptico, bloqueio da liberação de neurotransmissor), ou com mecanismos de outros venenos, como o escorpiônico (ativação de canais de sódio) ou o botrópico (ação proteolítica, coagulante e hemorrágica). Guarde a fronteira: α-neurotoxinas = pós-sináptico = antagonismo competitivo do receptor nicotínico; fosfolipases A2 = pré-sináptico = bloqueio da liberação de acetilcolina. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As α-neurotoxinas (3Ftx) do veneno elapídico são neurotoxinas pós-sinápticas que se ligam competitivamente aos receptores colinérgicos nicotínicos na placa motora. Ao ocupar o receptor, impedem a ligação da acetilcolina, bloqueando a transmissão neuromuscular. É exatamente o mecanismo descrito na alternativa: antagonismo competitivo dos receptores nicotínicos de acetilcolina na placa motora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes nas fibras nervosas é o mecanismo de ação de toxinas como a tetrodotoxina (presente no baiacu) e a saxitoxina, e também está relacionado à ativação desses canais pelo veneno escorpiônico (que promove despolarização das terminações nervosas). Não é o mecanismo das α-neurotoxinas do veneno de Micrurus, que atuam na junção neuromuscular, e não nos canais de sódio das fibras nervosas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A inibição da acetilcolinesterase na fenda sináptica é o mecanismo de ação de organofosforados e carbamatos (inseticidas e armas químicas), que aumentam a concentração de acetilcolina na fenda. Não é o mecanismo das α-neurotoxinas, que agem diretamente no receptor pós-sináptico, e não na enzima que degrada o neurotransmissor.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aumento da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular é o mecanismo de ação de toxinas como a do veneno da viúva-negra (Latrodectus), que promove liberação maciça de neurotransmissores. No veneno elapídico, quem age na liberação de neurotransmissor são as fosfolipases A2, mas de forma bloqueadora (pré-sináptica), e não aumentando a liberação. As α-neurotoxinas, especificamente, não têm ação pré-sináptica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A destruição das vesículas pré-sinápticas de acetilcolina não é o mecanismo de ação das α-neurotoxinas. As 3Ftx são pós-sinápticas. A destruição de vesículas pré-sinápticas seria um mecanismo de ação de toxinas pré-sinápticas, como algumas fosfolipases A2, mas não é o mecanismo descrito para as α-neurotoxinas do veneno de Micrurus.

Gabarito: letra A