Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Interação medicamentosa: iodeto de ecotiofato e succinilcolina

Gabarito: letra E. O iodeto de ecotiofato é um inibidor irreversível da colinesterase, utilizado no tratamento do glaucoma, e sua principal implicação anestésica é a interação com a succinilcolina, um bloqueador neuromuscular despolarizante que depende da colinesterase plasmática para ser metabolizado. A inibição dessa enzima prolonga e potencializa o bloqueio neuromuscular da succinilcolina, podendo causar apneia prolongada e paralisia muscular estendida no pós-operatório.

O iodeto de ecotiofato (ou ecotiopato) é um agente anticolinesterásico de ação prolongada e irreversível, usado topicamente no glaucoma para reduzir a pressão intraocular ao aumentar a drenagem do humor aquoso. Por ser um inibidor irreversível da colinesterase, ele não apenas inibe a acetilcolinesterase na junção neuromuscular, mas também a butirilcolinesterase (colinesterase plasmática ou pseudocolinesterase), que é a enzima responsável pela hidrólise da succinilcolina. Essa inibição pode persistir por semanas após a interrupção do colírio, pois a síntese de novas enzimas é necessária para restaurar a atividade.

A succinilcolina é um bloqueador neuromuscular despolarizante que se liga aos receptores nicotínicos da placa motora, causando despolarização sustentada e paralisia flácida. Sua duração de ação é curta (cerca de 5 a 10 minutos) justamente porque é rapidamente hidrolisada pela colinesterase plasmática. Quando essa enzima está inibida pelo ecotiofato, a succinilcolina não é metabolizada na velocidade normal, resultando em níveis plasmáticos elevados por mais tempo e, consequentemente, em bloqueio neuromuscular prolongado. Isso se manifesta como apneia prolongada após a indução anestésica, dificuldade de extubação e necessidade de ventilação mecânica prolongada no pós-operatório.

Na prática, o anestesiologista deve estar atento a essa interação e considerar alternativas à succinilcolina, como bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (rocurônio, cisatracúrio, vecurônio), que não dependem da colinesterase plasmática para sua eliminação. Além disso, a monitorização do bloqueio neuromuscular com estimulador de nervo periférico é essencial para guiar a reversão e evitar complicações.

A pegadinha desta questão está em associar o ecotiofato a outras drogas anestésicas que não possuem interação relevante com ele. Fentanil, propofol, etomidato e midazolam são agentes que não interagem de forma significativa com inibidores da colinesterase, sendo seguros nesse contexto. A banca explora exatamente o conhecimento específico da farmacologia da succinilcolina e sua dependência da colinesterase plasmática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O fentanil é um opioide sintético que atua em receptores μ, sem interação relevante com a colinesterase. Embora possa causar depressão respiratória, essa é uma ação esperada e reversível com naloxona, não relacionada ao ecotiofato. Não há contraindicação ou cautela especial quanto ao uso de fentanil nesse paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O propofol é um agente hipnótico que atua em receptores GABA, sem interação com a colinesterase. Sua farmacocinética não é afetada pelo ecotiofato, e não há risco de interação medicamentosa relevante. O propofol é seguro nesse contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O etomidato é um sedativo hipnótico que também atua em receptores GABA, sem interação com a colinesterase. Não há evidência de que o ecotiofato altere sua farmacocinética ou farmacodinâmica. Portanto, não há cautela especial quanto ao seu uso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O midazolam é um benzodiazepínico que atua em receptores GABA, sem interação com a colinesterase. Sua metabolização é hepática, via CYP3A4, e não é afetada pelo ecotiofato. Não há contraindicação ou cautela especial quanto ao seu uso nesse paciente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A succinilcolina é metabolizada pela colinesterase plasmática, que é inibida de forma irreversível pelo iodeto de ecotiofato. Isso resulta em bloqueio neuromuscular prolongado e apneia estendida, sendo a alternativa correta. A cautela especial é fundamental para evitar complicações graves no perioperatório.

Gabarito: letra E