Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doenças das vias biliares: colangite, colecistite e coledocolitíase

Gabarito: letra A. A colangite aguda é, de fato, uma infecção ascendente de origem intestinal, secundária à obstrução biliar — o mecanismo fisiopatológico central da doença, que se inicia com a migração de bactérias do duodeno para o ducto hepatopancreático. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a colecistite alitiásica ocorre em pacientes críticos, o sinal de Courvoisier-Terrier não é característico de colelitíase complicada, o tratamento de primeira linha da coledocolitíase não é a colecistectomia aberta imediata, e a estenose benigna da via biliar principal é mais frequentemente causada por trauma cirúrgico, não contuso.

A colangite aguda é uma infecção da árvore biliar que ocorre quando há obstrução ao fluxo da bile, criando um ambiente propício para a proliferação bacteriana. O termo "ascendente" refere-se exatamente à via de infecção: as bactérias, que normalmente habitam o trato gastrointestinal (origem intestinal), migram do duodeno para o ducto hepatopancreático e, a partir daí, podem se espalhar para a corrente sanguínea. A obstrução biliar leva a um aumento da pressão intraductal, o que aumenta a permeabilidade dos ductos biliares e favorece a translocação bacteriana. Os agentes mais frequentemente envolvidos são bactérias Gram-negativas e Gram-positivas de origem colônica, como E. coli (a mais comum), Klebsiella, Enterobacter e Enterococcus. O quadro clínico clássico é a tríade de Charcot (dor no quadrante superior direito, febre e icterícia), que pode progredir para a pêntade de Reynold (tríade + hipotensão e alteração do estado mental), indicando sepse grave. O tratamento envolve antibióticos de amplo espectro e, fundamentalmente, o controle da fonte — a drenagem biliar, geralmente por CPRE com esfincterotomia.

A colecistite alitiásica (ou acalculosa) é uma entidade distinta, que ocorre em pacientes em estado crítico, sobretudo naqueles que não estão recebendo nutrição enteral, como pacientes intubados em UTI. O diagnóstico exige alto índice de suspeita, e o quadro clínico frequentemente não permite a realização de colecistectomia cirúrgica, sendo comum a drenagem percutânea por colecistostomia. Portanto, a alternativa B, que afirma ser mais comum em "pacientes jovens saudáveis, sem fatores de risco associados", está completamente invertida.

O sinal de Courvoisier-Terrier (ou lei de Courvoisier) é um achado clínico clássico: a presença de vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico sugere obstrução maligna da via biliar, e não colelitíase. Na colelitíase, a vesícula geralmente está contraída e fibrosada devido a inflamações crônicas, não sendo palpável. A alternativa C, portanto, associa o sinal a uma condição errada.

A coledocolitíase (cálculo no ducto colédoco) é uma complicação da colelitíase, presente em cerca de 10% dos pacientes. O tratamento de primeira linha não é a colecistectomia aberta imediata, mas sim a abordagem endoscópica — a CPRE com esfincterotomia e extração do cálculo —, seguida, em um segundo momento, da colecistectomia (geralmente laparoscópica) para prevenir recorrências. A alternativa D está incorreta ao indicar a cirurgia aberta como primeira linha.

Por fim, a estenose benigna da via biliar principal é mais frequentemente causada por trauma cirúrgico (iatrogênico), especialmente durante a colecistectomia, e não por trauma contuso abdominal. A alternativa E inverte essa relação.

Guarde a fronteira entre os mecanismos fisiopatológicos de cada doença biliar: é exatamente nela que as alternativas se dividem — a colangite é uma infecção ascendente por obstrução; a colecistite alitiásica é uma doença de pacientes críticos; o sinal de Courvoisier-Terrier aponta malignidade; a coledocolitíase é tratada por via endoscópica; e a estenose benigna é iatrogênica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a fisiopatologia da colangite aguda: infecção ascendente de origem intestinal, secundária à obstrução biliar. A obstrução (mais comumente por cálculos) aumenta a pressão intraductal, favorecendo a translocação bacteriana do duodeno para a árvore biliar. É o mecanismo central da doença, confirmado pelo contexto clínico e pela literatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistite alitiásica (acalculosa) ocorre em pacientes em estado crítico, sobretudo naqueles que não estão recebendo nutrição enteral, como pacientes intubados em UTI. A alternativa inverte o perfil: não é mais comum em "pacientes jovens saudáveis, sem fatores de risco associados", mas sim em pacientes graves, com múltiplos fatores de risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de Courvoisier-Terrier é característico de obstrução maligna da via biliar (como neoplasia de cabeça de pâncreas), não de colelitíase complicada com colangite. Na colelitíase, a vesícula geralmente está contraída e não é palpável. A alternativa associa o sinal a uma condição errada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento de primeira linha da coledocolitíase é a CPRE com esfincterotomia e extração do cálculo, não a colecistectomia aberta imediata. A colecistectomia (geralmente laparoscópica) é realizada em um segundo momento, após a resolução da coledocolitíase, para prevenir recorrências.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose benigna da via biliar principal é mais frequentemente causada por trauma cirúrgico (iatrogênico), especialmente durante a colecistectomia, e não por trauma contuso abdominal. A alternativa inverte a etiologia mais comum.

Gabarito: letra A