Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Apendicite Aguda: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

Gabarito: letra E. O paciente apresenta quadro clássico de apendicite aguda não complicada (dor migratória periumbilical → FID, Blumberg e Psoas positivos, leucocitose com desvio à esquerda, estável hemodinamicamente), e a conduta mais adequada é a apendicectomia videolaparoscópica em até 24 horas, conforme o manejo padrão da doença. A cirurgia é o tratamento de escolha para apendicite aguda, e a via laparoscópica é preferida por menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e melhor recuperação, especialmente em adultos jovens.

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum no mundo, acometendo cerca de 1 em cada 10 pessoas ao longo da vida. A fisiopatologia clássica envolve a obstrução do lúmen apendicular (frequentemente por fecalito), que leva a aumento da pressão intraluminal, distensão, isquemia da mucosa e, finalmente, proliferação bacteriana com inflamação e possível perfuração. Essa sequência explica a evolução clínica típica: a dor inicial é visceral, percebida na região periumbilical (devido à distensão do órgão), e migra para a fossa ilíaca direita quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal, gerando dor somática localizada. O quadro clássico, descrito por Murphy, inclui dor periumbilical que migra para FID em 6 a 24 horas, acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, e febre baixa. No exame físico, os sinais de irritação peritoneal são fundamentais: o sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca) tem alta sensibilidade, enquanto o sinal do Psoas (dor à extensão do quadril) tem alta especificidade, indicando irritação do músculo psoas pelo apêndice retrocecal. A leucocitose com desvio à esquerda é um achado laboratorial comum, reforçando o processo inflamatório.

O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico, com apendicectomia. A via laparoscópica é a preferida na maioria dos casos, por ser minimamente invasiva, proporcionar menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais rápido às atividades. A antibioticoterapia profilática é controversa, mas pode ser utilizada para prevenir complicações pós-operatórias, como infecção de ferida operatória. Em casos de apendicite não complicada, a cirurgia deve ser realizada nas primeiras 24 horas do início dos sintomas. A conduta conservadora com antibióticos exclusivos é uma opção em casos selecionados de apendicite não complicada, mas apresenta taxa de recorrência de 5-14%, e não é a conduta de primeira linha para a maioria dos pacientes. A drenagem percutânea é reservada para casos de abscesso apendicular (apendicite complicada com apresentação tardia), não para apendicite aguda não complicada. A apendicectomia aberta por laparotomia ampla é uma opção, mas não é a mais adequada quando a via laparoscópica está disponível, pois é mais invasiva. A conduta expectante com antibióticos e observação clínica não é recomendada como tratamento padrão para apendicite aguda, pois o risco de progressão para perfuração e peritonite é significativo.

A distinção crucial neste caso é entre apendicite não complicada e complicada. O paciente está estável, com dor localizada, sem sinais de peritonite difusa ou sepse, o que caracteriza apendicite não complicada. A conduta é cirúrgica, com apendicectomia em até 24 horas. A via laparoscópica é a preferida. A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis, mas não são a conduta mais adequada para este cenário específico: antibioticoterapia exclusiva (não é o padrão-ouro), drenagem percutânea (indicada apenas para abscesso), e apendicectomia aberta por laparotomia ampla (mais invasiva, reservada para casos de peritonite difusa ou quando a laparoscopia não está disponível).

Guarde a fronteira entre apendicite não complicada (cirurgia em até 24h, preferencialmente laparoscópica) e apendicite complicada com abscesso (drenagem percutânea + antibióticos, cirurgia eletiva posterior). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia exclusiva com observação clínica não é a conduta de primeira linha para apendicite aguda não complicada. Embora exista evidência de que antibióticos possam tratar alguns casos, a apendicectomia é o tratamento padrão-ouro, com menor taxa de recorrência (5-14% com antibióticos) e menor risco de complicações a longo prazo. A conduta expectante não é recomendada como rotina, especialmente em paciente jovem e saudável com quadro clássico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica por 7 dias com revisão ambulatorial é uma conduta inadequada para apendicite aguda não complicada. O tratamento definitivo é cirúrgico. Antibióticos podem ser usados como adjuvantes no perioperatório, mas não como tratamento isolado. A revisão ambulatorial sem resolução cirúrgica expõe o paciente ao risco de perfuração, peritonite e sepse.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea do apêndice inflamado é uma conduta incorreta para apendicite aguda não complicada. A drenagem percutânea é indicada apenas para casos de abscesso apendicular (apendicite complicada com apresentação tardia, geralmente após 4-5 dias de sintomas), quando há uma coleção purulenta bloqueada. Neste caso, o paciente tem apendicite aguda não complicada, sem evidência de abscesso, e a drenagem percutânea não trata a causa (o apêndice inflamado permanece).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A apendicectomia aberta de emergência por laparotomia ampla é uma conduta excessivamente invasiva para este caso. Embora a apendicectomia aberta seja uma opção válida, a laparotomia ampla é reservada para casos de peritonite difusa, sepse grave ou quando há necessidade de exploração abdominal extensa. Em apendicite não complicada, a via laparoscópica é preferida por ser menos invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida. A laparotomia ampla aumenta o trauma cirúrgico e o tempo de internação sem benefício adicional.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apendicectomia videolaparoscópica em até 24 horas é a conduta mais adequada para apendicite aguda não complicada. A cirurgia é o tratamento de escolha, e a via laparoscópica é preferida por ser minimamente invasiva, proporcionar menor dor pós-operatória, menor tempo de internação, menor taxa de infecção de ferida e retorno mais rápido às atividades. O paciente está estável, sem sinais de complicação, e a cirurgia deve ser realizada em até 24 horas do início dos sintomas para evitar progressão para perfuração e peritonite.

Gabarito: letra E