Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doença diverticular dos cólons: conceitos, complicações e conduta

Gabarito: letra D. Na diverticulite aguda, a colonoscopia é contraindicada pelo risco de perfuração e deve ser adiada para 6 a 8 semanas após a resolução do quadro, quando também serve para afastar neoplasia colorretal. As demais alternativas trazem erros conceituais sobre tratamento, epidemiologia do sangramento, indicação cirúrgica e fisiopatologia.

A doença diverticular dos cólons é uma condição degenerativa caracterizada pela formação de pseudodivertículos — protrusões de mucosa e submucosa através da camada muscular, recobertas por serosa — que ocorrem tipicamente nos pontos de penetração das artérias, locais de fragilidade da musculatura circular. A diverticulose é assintomática na maioria dos casos (cerca de 75% dos pacientes), e o termo "doença diverticular" é usado quando há sintomas. As duas principais complicações são a diverticulite (inflamação) e o sangramento diverticular.

A fisiopatologia está associada ao aumento da pressão intracolônica, à estase fecal, ao supercrescimento bacteriano e à isquemia local. Fatores de risco incluem idade avançada, dieta pobre em fibras e rica em gorduras, obesidade, sedentarismo e uso de anti-inflamatórios e opiáceos. No Ocidente, a doença acomete preferencialmente o cólon sigmoide (até 95% dos casos), devido ao seu menor diâmetro; no Oriente, é mais comum no ceco e cólon ascendente.

A diverticulite aguda é a inflamação de um ou mais divertículos. Pode ser classificada como não complicada (sem abscesso, fístula, perfuração ou estenose) ou complicada (com essas associações). O tratamento da diverticulite não complicada, em geral, não exige antibióticos e pode ser feito ambulatorialmente com dieta rica em fibras e sintomáticos. Casos mais graves exigem internação, antibióticos intravenosos, repouso intestinal e hidratação. A diverticulite complicada com abscesso não contido requer drenagem percutânea ou cirúrgica; a perfuração livre demanda cirurgia de urgência.

O sangramento diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa. Embora os divertículos sejam mais frequentes no cólon esquerdo, os do lado direito têm maior propensão a sangrar e com maior intensidade. Cerca de 90% dos episódios cessam espontaneamente, e a recorrência após o primeiro episódio é de 10% em 1 ano e 25% em 4 anos. O sangramento geralmente ocorre na ausência de diverticulite e é indolor.

A ressecção eletiva do cólon sigmoide está indicada em casos selecionados, como diverticulite recorrente que compromete a qualidade de vida, complicações (fístulas, estenoses) ou imunossupressão. Não é indicada rotineiramente após o primeiro episódio de diverticulite aguda, pois a maioria dos pacientes não terá recorrência e o risco de complicações graves não aumenta com episódios repetidos.

A colonoscopia é um exame fundamental no manejo da doença diverticular, tanto para diagnóstico quanto para rastreamento de neoplasia. Porém, na vigência de diverticulite aguda, é contraindicada pelo risco de perfuração. Recomenda-se realizá-la 6 a 8 semanas após a resolução do quadro inflamatório, com o objetivo de confirmar o diagnóstico e excluir carcinoma colorretal.

Guarde a fronteira entre o que é seguro fazer na fase aguda e o que deve ser adiado: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento inicial da diverticulite complicada em pacientes estáveis consiste em antibioticoterapia oral ambulatorial, independentemente do grau de inflamação. O erro está em generalizar: a diverticulite complicada (com abscesso, perfuração, fístula ou estenose) não é tratada ambulatorialmente de forma uniforme. A conduta depende da gravidade — abscessos pequenos podem ser tratados com antibióticos, mas abscessos maiores exigem drenagem percutânea ou cirúrgica, e a perfuração livre demanda cirurgia de urgência. Além disso, mesmo a diverticulite não complicada, em muitos casos, não requer antibióticos. A banca explora a confusão entre diverticulite não complicada e complicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a hemorragia diverticular tem como principal fonte os divertículos do cólon esquerdo devido ao maior número de divertículos nesse segmento. O erro está na localização: embora os divertículos sejam mais frequentes no hemicólon esquerdo, os do lado direito têm maior propensão a sangrar e com maior intensidade. A banca inverte a relação entre frequência de divertículos e propensão ao sangramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ressecção eletiva do cólon está indicada após o primeiro episódio de diverticulite aguda em todos os pacientes, devido ao risco elevado de recorrência. O erro está na generalização: a ressecção eletiva não é indicada para todos os pacientes após o primeiro episódio. A decisão é individualizada, considerando recorrência, complicações, imunossupressão e qualidade de vida. A maioria dos pacientes não terá recorrência, e o risco de complicações graves não aumenta com episódios repetidos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a colonoscopia é contraindicada em pacientes com diverticulite aguda devido ao risco de perfuração, sendo recomendada após a resolução do quadro inflamatório. Isso está correto: na fase aguda, o exame endoscópico pode provocar perfuração, especialmente se houver inflamação significativa. A recomendação é realizar a colonoscopia 6 a 8 semanas após a resolução do quadro, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para excluir neoplasia colorretal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a fisiopatologia da doença diverticular é primariamente associada à hiperplasia linfoide e infiltração de células plasmáticas na mucosa colônica. O erro está no mecanismo: a doença diverticular está associada ao aumento da pressão intracolônica, estase fecal, supercrescimento bacteriano e isquemia local. A hiperplasia linfoide e a infiltração de células plasmáticas não são os mecanismos primários descritos.

Gabarito: letra D