Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Pancreatite aguda: diagnóstico, classificação e tratamento

Gabarito: letra D. O tratamento inicial da pancreatite aguda leve (não complicada) é de suporte — jejum, hidratação intravenosa e controle da dor —, reservando-se a intervenção cirúrgica para complicações, como necrose infectada ou síndrome compartimental abdominal. As demais alternativas distorcem a etiologia mais comum, o papel da tomografia, a definição de gravidade e o manejo da forma leve.

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas desencadeada pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro da glândula, levando à autodigestão do órgão. Essa ativação enzimática pode comprometer não apenas o pâncreas, mas também outros órgãos, dependendo da gravidade do quadro. A doença tem incidência crescente e é responsável por cerca de 200.000 admissões hospitalares anuais nos Estados Unidos, com mortalidade global baixa nos casos leves (menos de 5%) e significativa nos casos graves (30 a 40%).

O diagnóstico da pancreatite aguda é essencialmente clínico e laboratorial, baseado na presença de dor abdominal típica (dor epigástrica em faixa, com irradiação para o dorso), elevação das enzimas pancreáticas (amilase e/ou lipase) para valores superiores a três vezes o limite superior da normalidade e, opcionalmente, achados de imagem compatíveis. A tomografia computadorizada (TC) com contraste não é imprescindível para o diagnóstico — ela é reservada para casos em que o diagnóstico permanece incerto, para avaliação de complicações locais (como necrose pancreática) e para predição de gravidade. A TC precoce (nas primeiras 48 a 72 horas) pode subestimar a extensão da necrose e até apresentar resultados falso-negativos, pois o pâncreas pode aparecer normal em 15 a 30% dos pacientes com doença leve.

A classificação atual da pancreatite aguda divide a doença em três formas: leve, moderadamente grave e grave. A forma leve, que corresponde a cerca de 80% dos casos, caracteriza-se pela ausência de falência de órgãos e de necrose pancreática, com resolução espontânea em poucos dias. A forma moderadamente grave apresenta complicações locais (necrose, coleções) e/ou falência transitória de órgãos com duração inferior a 48 horas. A forma grave é definida pela presença de falência de órgãos persistente, com duração superior a 48 horas, frequentemente associada a doença necrosante subjacente. Essa distinção é fundamental para o manejo, pois a gravidade determina a necessidade de monitorização intensiva, exames de imagem seriados e intervenções.

O tratamento da pancreatite aguda leve é de suporte: jejum inicial, hidratação intravenosa vigorosa (para compensar o sequestro de líquidos no terceiro espaço) e analgesia adequada. Antibióticos profiláticos não são recomendados, pois não previnem a infecção da necrose nem reduzem a mortalidade. A intervenção cirúrgica fica reservada para complicações específicas, como necrose infectada (após 4 semanas, idealmente por via minimamente invasiva), síndrome compartimental abdominal ou colangite associada a coledocolitíase (neste caso, CPRE de urgência). Na pancreatite leve de etiologia biliar, a colecistectomia deve ser realizada antes da alta hospitalar para prevenir recorrências.

A etiologia mais comum de pancreatite aguda é a litíase biliar (cálculos na vesícula ou no ducto biliar), seguida pelo consumo excessivo de álcool. A hipertrigliceridemia (triglicerídeos acima de 1.000 mg/dL) é a terceira causa mais frequente. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não é uma causa comum de pancreatite aguda — na verdade, alguns AINEs (como o diclofenaco) são utilizados profilaticamente para prevenir a pancreatite pós-CPRE. A banca explora justamente essa confusão entre as causas mais prevalentes e as menos comuns.

Guarde a fronteira entre o que é "leve" e o que é "grave" — é exatamente nela que as alternativas se dividem: a forma leve não tem necrose nem falência de órgãos e não exige antibióticos; a forma grave tem falência persistente (>48h) e frequentemente necrose. A alternativa correta espelha o manejo da forma leve, enquanto as incorretas invertem esses conceitos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a etiologia mais comum de pancreatite aguda em homens é o uso excessivo de AINEs. Isso está errado: a causa mais comum de pancreatite aguda, em ambos os sexos, é a litíase biliar, seguida pelo álcool. Os AINEs não figuram entre as principais etiologias — na verdade, alguns são usados profilaticamente para prevenir pancreatite pós-CPRE. A banca troca a causa mais prevalente por uma droga que, no imaginário popular, "inflama o pâncreas", mas que não tem essa associação epidemiológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a TC abdominal é imprescindível para o diagnóstico. O diagnóstico é clínico-laboratorial: dor típica + amilase/lipase > 3x o limite superior. A TC é um exame complementar, indicado quando o diagnóstico é incerto, para avaliar complicações ou predizer gravidade — e, se feita precocemente (primeiras 48-72h), pode dar falso-negativo. O texto de apoio é claro: "A tomografia computadorizada (TC) com agente de contraste ou a ressonância magnética (RM) do pâncreas devem ser usadas para pacientes cujo diagnóstico não esteja claro ou que não consigam melhorar nas primeiras 48 a 72 horas após a internação". Portanto, não é imprescindível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Caracteriza a pancreatite aguda leve por "necrose pancreática difusa" e indica antibióticos de amplo espectro no manejo inicial. Duplo erro: (1) a forma leve é definida pela ausência de necrose e de falência de órgãos — necrose difusa é achado de doença grave/necrosante; (2) antibióticos profiláticos não são recomendados na pancreatite aguda, mesmo na forma necrosante, pois não previnem infecção nem reduzem mortalidade. Antibióticos só são usados quando há infecção documentada ou forte suspeita de necrose infectada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o tratamento inicial da pancreatite aguda leve: jejum, hidratação intravenosa e controle da dor, com cirurgia reservada para complicações. É exatamente o manejo de suporte recomendado pelas diretrizes. A hidratação vigorosa compensa o sequestro de líquidos; a analgesia controla a dor visceral intensa; o jejum reduz a estimulação pancreática. A intervenção cirúrgica (ou minimamente invasiva) fica para casos de necrose infectada, síndrome compartimental abdominal ou outras complicações — nunca de rotina na forma leve.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Define a pancreatite aguda grave como "edema pancreático difuso com melhora clínica após 48 horas de tratamento conservador". Isso é o oposto da definição real: a forma grave é caracterizada por falência de órgãos persistente (>48 horas), frequentemente com necrose. O edema difuso com melhora em 48h descreve a forma leve (pancreatite intersticial edematosa), que não tem falência orgânica. A banca inverte os conceitos de leve e grave.

Gabarito: letra D