Um paciente de 28 anos é admitido no pronto-socorro após um acidente automobilístico de alta velocidade. Na avaliação inicial, apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, emissão de sons incompreensíveis e extensão anormal dos membros superiores ao estímulo doloroso. A pressão arterial é de 140/85 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm e pupilas isocóricas e reativas. A tomografia computadorizada (TC) de crânio não evidencia lesões intracranianas significativas. Suspeita-se de lesão axonal difusa (LAD) devido ao mecanismo do trauma e ao quadro clínico apresentado.Considerando o quadro clínico e a suspeita de LAD, qual é a estratégia diagnóstica mais adequada para confirmar a lesão axonal difusa nesse paciente?
ARealizar ressonância magnética (RM) de crânio com sequências ponderadas em susceptibilidade magnética (SWI).
BRepetir a tomografia computadorizada de crânio após 24 horas.
CMonitorar a pressão intracraniana (PIC) de forma invasiva.
DSolicitar eletroencefalograma (EEG) para avaliação de atividade cortical.
ERealizar angiografia cerebral por ressonância magnética para avaliar a perfusão cerebral.
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GabaritoA — Realizar ressonância magnética (RM) de crânio com sequências ponderadas em susceptibilidade magnética (SWI).
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Lesão axonal difusa (LAD) e o papel da ressonância magnética
Gabarito: letra A. Na suspeita de lesão axonal difusa (LAD), a ressonância magnética (RM) de crânio com sequências de susceptibilidade magnética (SWI) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, pois é capaz de detectar as micro-hemorragias e os pequenos focos de lesão axonal que a tomografia computadorizada (TC) não evidencia. A TC, embora seja o exame inicial no trauma, tem baixa sensibilidade para a LAD, e a RM com SWI é o padrão-ouro para sua detecção.
A lesão axonal difusa é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no traumatismo cranioencefálico (TCE), especialmente em acidentes de alta energia, como o descrito no enunciado. Ela ocorre quando as forças de aceleração e desaceleração rotacionais cisalham os axônios, principalmente na junção entre a substância branca e cinzenta, no corpo caloso e no tronco encefálico. O quadro clínico típico é a perda de consciência imediata, frequentemente com um padrão de coma que não se correlaciona com a TC inicial, que pode ser normal ou mostrar apenas pequenos sangramentos.
A TC de crânio é o exame de primeira linha no trauma, pois é rápida, amplamente disponível e excelente para detectar hemorragias agudas, fraturas e efeito de massa. No entanto, sua sensibilidade para a LAD é baixa, pois as lesões axonais são pequenas e muitas vezes não sangram o suficiente para serem visíveis na TC. Por isso, quando há forte suspeita clínica de LAD (mecanismo de trauma de alta energia, coma desproporcional à TC, etc.), a RM é o exame complementar indicado.
A RM com sequências de susceptibilidade magnética (SWI) é particularmente útil porque é extremamente sensível a micro-hemorragias e depósitos de hemosiderina, que são marcadores de lesão axonal. Essas micro-hemorragias aparecem como pequenos focos de hipossinal (escuros) na SWI, e sua presença e distribuição ajudam a confirmar o diagnóstico e a avaliar a gravidade da LAD. Outras sequências de RM, como a difusão (DWI) e a tensor de difusão (DTI), também podem ser úteis, mas a SWI é a mais específica para a detecção das lesões hemorrágicas características.
A distinção fundamental que esta questão explora é entre o papel da TC e o da RM no trauma cranioencefálico. A TC é o exame de triagem inicial, mas a RM é o exame de confirmação para lesões que a TC não consegue ver, como a LAD. A banca testa exatamente esse conhecimento: o aluno que sabe que a TC é o primeiro exame pode ser tentado a repeti-la, mas a resposta correta é avançar para a RM com SWI quando há suspeita de LAD.
Lesão axonal difusa (LAD): Mecanismo (Forças de aceleração/desaceleração rotacionais, Cisalhamento dos axônios); Locais típicos (Junção substância branca/cinzenta, Corpo caloso, Tronco encefálico); Quadro clínico (Coma desproporcional à TC, TC inicial normal ou com poucos achados); Diagnóstico (TC: triagem inicial, baixa sensibilidade, RM com SWI: padrão-ouro, detecta micro-hemorragias)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressonância magnética (RM) de crânio com sequências ponderadas em susceptibilidade magnética (SWI) é a estratégia diagnóstica mais adequada para confirmar a lesão axonal difusa (LAD). A SWI é altamente sensível para detectar as micro-hemorragias e os focos de lesão axonal que caracterizam a LAD, e que não são visíveis na TC. O mecanismo de trauma de alta velocidade, o quadro clínico de coma com extensão anormal (postura de decorticação/descerebração) e a TC inicial sem lesões significativas são o cenário clássico em que a RM com SWI é indicada para confirmar a suspeita.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir a tomografia computadorizada (TC) de crânio após 24 horas não é a estratégia mais adequada para confirmar a LAD. A TC tem baixa sensibilidade para a LAD, e repeti-la não aumentaria a capacidade de detectar as lesões axonais difusas. A TC é útil para monitorar o desenvolvimento de complicações como hematomas ou edema, mas não é o exame de escolha para confirmar a LAD. A RM com SWI é o exame que deve ser realizado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Monitorar a pressão intracraniana (PIC) de forma invasiva é uma medida de monitorização e tratamento, não um método diagnóstico para confirmar a LAD. A monitorização da PIC é indicada em pacientes com TCE grave e risco de hipertensão intracraniana, mas não fornece informações sobre a presença ou extensão da lesão axonal difusa. O diagnóstico de LAD é feito por neuroimagem, principalmente pela RM.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Solicitar eletroencefalograma (EEG) para avaliação de atividade cortical não é um método diagnóstico para LAD. O EEG avalia a atividade elétrica cerebral e pode ser útil para detectar crises epilépticas ou encefalopatias, mas não é capaz de visualizar as lesões axonais difusas. O diagnóstico de LAD é essencialmente neurorradiológico, com a RM sendo o exame de escolha.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Realizar angiografia cerebral por ressonância magnética para avaliar a perfusão cerebral não é o exame indicado para confirmar a LAD. A angiografia por RM avalia os vasos sanguíneos cerebrais e é útil para detectar lesões vasculares, como dissecções ou aneurismas, mas não é sensível para as micro-hemorragias e lesões axonais da LAD. A sequência SWI da RM é a que deve ser utilizada para esse fim.