Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemorragia no leito hepático durante colecistectomia laparoscópica

Gabarito: letra B. Em sangramento de pequena monta no leito hepático, persistente após eletrocoagulação e pinça hemostática, com paciente hemodinamicamente estável, a conduta mais apropriada é a aplicação de hemostáticos tópicos (agentes hemostáticos locais), sem necessidade de conversão imediata para laparotomia. A estabilidade hemodinâmica e a pequena monta do sangramento permitem uma abordagem conservadora e local, sendo a conversão reservada para sangramentos volumosos, instabilidade ou falha das medidas menos invasivas.

A hemorragia no leito hepático é uma complicação transoperatória relativamente comum na colecistectomia laparoscópica, decorrente de pequenos vasos ou do parênquima hepático lesado durante a dissecção da vesícula. O manejo segue uma hierarquia de medidas progressivas: inicialmente, tenta-se a hemostasia com eletrocoagulação, pinça hemostática ou clipes; quando essas falham, parte-se para agentes hemostáticos tópicos (esponjas de gelatina, celulose oxidada, colas de fibrina, matrizes de trombina); e, apenas em casos de sangramento volumoso, instabilidade hemodinâmica ou falha das medidas anteriores, considera-se a conversão para laparotomia. A decisão é guiada pela magnitude do sangramento e pela estabilidade do paciente — não pela simples persistência de um sangramento de pequena monta.

O princípio fisiológico por trás dessa conduta é que o fígado é um órgão com parênquima friável e rico em vascularização, mas sangramentos de pequena monta no leito hepático frequentemente cessam com a aplicação de pressão local e agentes hemostáticos, que promovem a formação de coágulo e a oclusão mecânica dos vasos lesados. A conversão para laparotomia, embora seja uma opção válida em casos graves, não é a primeira escolha em um paciente estável, pois aumenta a morbidade cirúrgica (maior incisão, maior tempo de recuperação, mais dor) sem benefício claro quando o sangramento é controlável por métodos menos invasivos.

Na prática, o cirurgião deve avaliar o leito hepático com boa visualização, aplicar compressão local com gaze (que muitas vezes já é suficiente), e então utilizar o hemostático tópico disponível. Se o sangramento persistir ou o paciente apresentar instabilidade, a conversão para laparotomia ou a realização de manobras adicionais (como sutura hepática ou uso de omento) podem ser necessárias. A ligadura da artéria hepática direita é uma medida extrema, reservada para sangramentos arteriais graves e não controlados, com alto risco de isquemia hepática — não se aplica a um sangramento de pequena monta no leito hepático. Vasopressores não têm papel no controle de sangramento cirúrgico local, e a compressão manual externa do abdome é ineficaz para hemostasia de um sangramento intra-abdominal profundo.

A pegadinha desta questão está em associar a persistência do sangramento à necessidade imediata de conversão para laparotomia. A banca explora o receio do candidato de que "sangramento que não cessa" exija cirurgia aberta, mas o enunciado deixa claro que se trata de sangramento de pequena monta e paciente estável — exatamente o cenário em que hemostáticos tópicos são a conduta de primeira linha. A conversão é reservada para falha dessas medidas ou para sangramentos de maior gravidade.

Guarde a hierarquia: eletrocoagulação/pinça → hemostáticos tópicos → conversão para laparotomia. É nessa progressão que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conversão para laparotomia é uma medida extrema, indicada quando há sangramento volumoso, instabilidade hemodinâmica ou falha das medidas menos invasivas. No caso descrito, o sangramento é de pequena monta e o paciente está estável, portanto a conversão não é a conduta mais apropriada de imediato — ela seria considerada se os hemostáticos tópicos falhassem ou se o sangramento se tornasse mais grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aplicação de hemostáticos tópicos no leito hepático é a conduta mais apropriada para sangramento de pequena monta persistente, em paciente estável, após falha da eletrocoagulação e da pinça hemostática. Esses agentes promovem hemostasia local por mecanismos mecânicos e fisiológicos (formação de coágulo, adesão tecidual), controlando o sangramento sem necessidade de procedimento mais invasivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A compressão manual externa do abdome não é eficaz para controlar um sangramento intra-abdominal profundo, como o do leito hepático. A pressão externa não alcança o local do sangramento com a força necessária para promover hemostasia, e pode até dificultar a visualização laparoscópica. A compressão local com gaze, aplicada diretamente sobre o leito hepático durante a laparoscopia, é que pode ser útil como manobra inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Vasopressores intravenosos não têm papel no controle de sangramento cirúrgico local. Eles atuam na vasoconstrição sistêmica e são usados em situações de choque ou em sangramentos varicosos (como a terlipressina na hemorragia digestiva alta varicosa), mas não promovem hemostasia local no leito hepático. Além disso, o paciente está estável, sem indicação de suporte vasopressor.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ligadura da artéria hepática direita é uma medida extrema, reservada para sangramentos arteriais graves e não controlados, com risco de isquemia hepática significativa. Não se aplica a um sangramento de pequena monta no leito hepático, que geralmente é de origem venosa ou parenquimatosa. Essa alternativa representa um exagero terapêutico desproporcional à gravidade descrita.

Gabarito: letra B — a conduta mais apropriada é a aplicação de hemostáticos tópicos no leito hepático, sem outras intervenções, dado o sangramento de pequena monta e a estabilidade hemodinâmica do paciente.