Colecistite aguda: classificação de gravidade e conduta (Critérios de Tóquio 2018)
Gabarito: letra D. O paciente apresenta colecistite aguda grau II (moderada) pelos Critérios de Tóquio 2018, pois tem leucocitose > 18.000/mm³ e massa palpável no quadrante superior direito, sem disfunção orgânica (o que afastaria o grau III). A conduta mais apropriada é a colecistectomia laparoscópica precoce, após estabilização clínica, conforme recomendado pelas diretrizes para colecistite moderada.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, quase sempre desencadeada por obstrução do ducto cístico por um cálculo. O quadro clássico é dor no hipocôndrio direito, febre, náuseas e sinal de Murphy positivo. O diagnóstico é confirmado pela associação de sinais de inflamação local (Murphy, dor/massa em QSD), sinais de inflamação sistêmica (febre, PCR elevada, leucocitose) e exame de imagem sugestivo (US mostrando espessamento de parede, distensão, cálculos).
Os Critérios de Tóquio 2018 classificam a gravidade em três graus, e é essa classificação que orienta a conduta. O grau I (leve) é aquele que não preenche critérios de moderada ou grave. O grau II (moderada) exige pelo menos um dos seguintes: leucocitose > 18.000/mm³, massa palpável e dolorosa no hipocôndrio direito, sintomas com duração > 72 horas, ou sinais de inflamação local significativa (colecistite enfisematosa, gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar). O grau III (grave) é definido pela presença de disfunção orgânica: cardiovascular (hipotensão), neurológica (alteração do nível de consciência), respiratória (PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2 mg/dL), hepática (INR > 1,5) ou hematológica (plaquetas < 100.000).
No caso apresentado, o paciente tem leucocitose de 19.000/mm³ (acima de 18.000) e massa palpável no QSD — dois critérios de gravidade moderada. Não há disfunção orgânica, o que exclui o grau III. Portanto, é colecistite aguda grau II.
A conduta para colecistite aguda moderada, segundo as diretrizes de Tóquio e a prática cirúrgica atual, é a colecistectomia laparoscópica precoce (idealmente dentro de 24-72 horas, ou até 7 dias do início dos sintomas), após estabilização clínica e antibioticoterapia. A cirurgia precoce é mais custo-efetiva, reduz o tempo de internação e as complicações, comparada à cirurgia tardia. A colecistostomia percutânea é reservada para pacientes de alto risco cirúrgico (grau III ou comorbidades graves que impeçam a cirurgia imediata), como ponte para uma colecistectomia eletiva posterior.
A banca explora a confusão entre os graus de gravidade e as condutas associadas. O erro mais comum é classificar como grau III um paciente que tem apenas critérios de moderada, ou indicar colecistostomia para um caso que se beneficiaria de cirurgia precoce. Guarde a fronteira: grau II = critérios locais/sistêmicos sem disfunção orgânica; grau III = disfunção orgânica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Critério | Grau I (Leve) | Grau II (Moderada) | Grau III (Grave) |
|---|
Definição | Não preenche critérios de moderada ou grave | ≥1 critério: leucocitose >18.000/mm³, massa palpável em QSD, sintomas >72h, inflamação local significativa | Disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica) |
Conduta | Antibióticos + colecistectomia precoce | Colecistectomia laparoscópica precoce após estabilização | Colecistostomia percutânea (ponte) ou cirurgia de urgência, conforme risco |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Classifica como grau I (leve) e propõe tratamento conservador com antibióticos. O paciente preenche critérios de gravidade moderada (leucocitose > 18.000 e massa palpável), portanto não é grau I. Além disso, o tratamento conservador isolado não é a conduta de primeira linha para colecistite aguda moderada — a colecistectomia precoce é o padrão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Classifica como grau III (grave) e indica colecistostomia percutânea. O paciente não tem disfunção orgânica (sem hipotensão, sem alteração de consciência, sem insuficiência renal, etc.), portanto não é grau III. A colecistostomia é reservada para pacientes graves ou de alto risco cirúrgico, não para este caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Classifica corretamente como grau II, mas indica colecistectomia aberta imediata. A via laparoscópica é a preferencial, mesmo na colecistite moderada, por ser menos invasiva e com menor morbidade. A cirurgia aberta é reservada para casos complicados ou quando há contraindicação à laparoscopia. Além disso, "imediata" sem estabilização prévia não é o manejo ideal — a estabilização clínica e a antibioticoterapia são recomendadas antes do procedimento.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Classifica corretamente como grau II (moderada) e indica colecistectomia laparoscópica precoce após estabilização clínica. Isso está alinhado com os Critérios de Tóquio 2018 e com a prática cirúrgica: para colecistite moderada, a cirurgia precoce por laparoscopia é a conduta de escolha, após otimização clínica e antibioticoterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Classifica como grau III (grave) e propõe tratamento conservador com antibióticos. O paciente não tem disfunção orgânica, logo não é grau III. Além disso, o tratamento conservador isolado não é indicado para colecistite aguda moderada — a cirurgia é necessária.
Gabarito: letra D