Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma penetrante cervical: manejo do paciente estável

Gabarito: letra B. Em paciente hemodinamicamente estável com ferida penetrante cervical na zona II, sem sinais de lesão grave iminente, a conduta inicial mais apropriada é a realização de angiotomografia cervical para triagem diagnóstica, seguida de exploração cirúrgica seletiva apenas se houver evidência de lesão vascular ou de estruturas nobres significativa. Essa abordagem reflete a evolução do paradigma de "exploração mandatória" para o de "exploração seletiva", baseado em exames de imagem de alta acurácia, conforme as diretrizes do ATLS e a prática cirúrgica contemporânea.

O trauma penetrante cervical é uma situação de alto risco devido à densidade de estruturas vitais no pescoço: vasos (carótidas, vertebrais, jugulares), vias aéreas (laringe, traqueia), trato digestivo (faringe, esôfago) e medula espinhal. A classificação em zonas anatômicas (I, II e III) historicamente orientava a conduta: lesões na zona II eram submetidas à exploração cirúrgica mandatória, enquanto zonas I e III, por serem de difícil acesso, eram avaliadas com exames complementares. No entanto, essa abordagem baseada apenas na zona tem limitações, pois a trajetória do objeto penetrante pode ser imprevisível e atravessar múltiplas zonas.

O paradigma atual, especialmente em pacientes estáveis, é a exploração seletiva. Isso significa que, em vez de operar todos os ferimentos que atravessam o platisma, o cirurgião utiliza exames de imagem — principalmente a angiotomografia (angio-TC) — para identificar lesões que realmente necessitam de intervenção cirúrgica. A angio-TC tem alto valor preditivo negativo para lesões arteriais (98–100%), sendo o exame de escolha na triagem. Pacientes com angio-TC negativa ou com lesões menores podem ser manejados conservadoramente, com observação clínica seriada. A exploração cirúrgica fica reservada para os casos com sinais claros de lesão significativa, como sangramento ativo, hematoma expansivo, enfisema subcutâneo, déficit neurológico progressivo ou instabilidade hemodinâmica.

A decisão entre "operar todos" e "operar seletivamente" depende fundamentalmente da estabilidade hemodinâmica e da presença de sinais de lesão grave. O paciente do enunciado está estável (PA 122x78, FC 98), consciente, sem déficit neurológico, sem enfisema subcutâneo e sem hematoma em expansão. O sangramento ativo moderado é um sinal de alerta, mas não contraindica a realização de exame de imagem, desde que o paciente permaneça estável. A conduta mais adequada é, portanto, a angio-TC para mapear a lesão e, com base no resultado, decidir pela cirurgia seletiva ou pelo manejo conservador.

A pegadinha central desta questão é a tentação de aplicar o paradigma antigo da "exploração mandatória" para zona II, que era a regra antes da era da angio-TC. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memorizou a regra clássica pode marcar a alternativa E, mas a prática atual, baseada em evidências, prefere a triagem por imagem no paciente estável. Outra armadilha é a alternativa C, que sugere apenas observação clínica, ignorando que o sangramento ativo moderado merece investigação com exame de imagem para afastar lesão vascular significativa. A alternativa D, com compressão manual e curativo, é uma medida inicial de controle, mas não é a conduta definitiva, pois não avalia lesões profundas. A alternativa A, com toracotomia superior, é uma medida extrema para lesões vasculares torácicas associadas, que não é indicada de rotina em paciente estável com ferida cervical isolada.

Guarde a fronteira entre estabilidade clínica e sinais de gravidade: é exatamente nela que as alternativas se dividem. Paciente estável sem sinais de gravidade → angio-TC e exploração seletiva. Paciente instável ou com sinais de gravidade → exploração cirúrgica imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracotomia superior associada à cervicotomia é uma medida extrema, indicada em casos de instabilidade hemodinâmica ou suspeita de lesão de grandes vasos torácicos (zona I). No paciente estável, com ferida na zona II e sem sinais de lesão torácica, essa abordagem é desproporcional e não é a conduta inicial recomendada. A banca tenta confundir com a gravidade potencial do trauma cervical, mas a estabilidade do paciente afasta a necessidade de toracotomia imediata.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia cervical é o exame de imagem de escolha na triagem de pacientes estáveis com trauma penetrante cervical. Ela permite identificar lesões vasculares, aerodigestivas e ósseas com alta acurácia. Com base no resultado, a exploração cirúrgica é realizada de forma seletiva, apenas nos casos com lesões significativas. Essa conduta está alinhada com as diretrizes do ATLS e com a prática cirúrgica moderna, que prioriza a exploração seletiva em detrimento da mandatória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A monitorização clínica rigorosa, sem exames complementares, é insuficiente. O sangramento ativo moderado é um sinal de alerta que merece investigação com exame de imagem para afastar lesão vascular significativa. A estabilidade hemodinâmica não descarta a necessidade de exames complementares; ela apenas permite que o exame seja realizado de forma segura antes da decisão cirúrgica. A conduta correta é a angio-TC, não apenas a observação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A compressão manual e o curativo compressivo são medidas iniciais de controle do sangramento, mas não são a conduta definitiva. Elas não avaliam lesões profundas de vasos, vias aéreas ou esôfago. Em paciente estável, após o controle inicial do sangramento, é mandatória a realização de exame de imagem (angio-TC) para definir a necessidade de exploração cirúrgica. A alternativa sugere que o sangramento moderado pode ser autolimitado, o que é uma suposição perigosa, pois lesões vasculares podem sangrar de forma intermitente e evoluir para complicações graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A exploração cirúrgica mandatória de toda ferida penetrante na zona II é um paradigma ultrapassado. Embora historicamente fosse a conduta padrão, a prática atual, baseada em evidências, prefere a triagem por imagem (angio-TC) em pacientes estáveis, com exploração seletiva apenas nos casos com lesões significativas. A alternativa ignora a estabilidade do paciente e a ausência de sinais de gravidade, que são os critérios que permitem a abordagem conservadora inicial.

Gabarito: letra B