Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo inicial

Gabarito: letra E. Em paciente cirrótica com hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica, após a estabilização inicial, o próximo passo é a administração de antibióticos profiláticos e agentes vasoativos (terlipressina ou octreotida), seguida de endoscopia digestiva alta (EDA) urgente — conduta que combina a prevenção de infecções (que aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento) com a redução da pressão portal e o tratamento definitivo das varizes. Essa abordagem está alinhada às diretrizes de manejo da hemorragia varicosa, que priorizam a terapia farmacológica vasoativa precoce e a profilaxia antibiótica antes da endoscopia.

A hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes esofágicas é uma das complicações mais temidas da hipertensão portal, responsável por cerca de 60 a 70% dos episódios de sangramento em pacientes com cirrose. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, que gera vasos colaterais — as varizes — que, ao se romperem, provocam sangramento volumoso, manifestado por hematêmese e/ou melena. O manejo dessa emergência segue uma sequência lógica e bem definida, que começa com a estabilização hemodinâmica (reposição volêmica, transfusão se necessário) e, em paralelo, a instituição de medidas farmacológicas e a preparação para a endoscopia.

O raciocínio clínico por trás da alternativa correta é duplo. Primeiro, os agentes vasoativos (terlipressina, somatostatina ou octreotida) reduzem a pressão portal por vasoconstrição esplâncnica, diminuindo o fluxo sanguíneo nas varizes e, consequentemente, o sangramento ativo. Segundo, a profilaxia antibiótica (geralmente com ceftriaxona ou quinolona) é fundamental porque pacientes cirróticos com hemorragia digestiva têm alta incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea), que pioram o prognóstico, aumentam o risco de ressangramento e elevam a mortalidade. A endoscopia digestiva alta, realizada de forma urgente (idealmente nas primeiras 12 horas após a estabilização), permite o diagnóstico definitivo e o tratamento das varizes por ligadura elástica ou escleroterapia.

A sequência correta, portanto, é: estabilização hemodinâmica → agentes vasoativos + antibióticos → EDA urgente com ligadura elástica. Essa é a conduta preconizada pelas principais diretrizes internacionais e nacionais, como as da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e da Baveno Consensus. A alternativa E resume exatamente esse fluxo, sendo a mais apropriada para o caso.

A pegadinha da questão está em alternativas que parecem razoáveis, mas que ou adiam o tratamento definitivo (como a tomografia), ou usam medidas inadequadas (como cirurgia de urgência), ou são insuficientes (como apenas IBP e observação). O candidato precisa reconhecer que, na hemorragia varicosa, a abordagem é agressiva e combinada, não expectante. Guarde a sequência: vasoativo + antibiótico → EDA — é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Transferir para UTI sem intervenções adicionais é conduta inadequada. Embora a paciente possa necessitar de cuidados intensivos, a transferência não pode ocorrer sem a instituição de medidas farmacológicas (vasoativos e antibióticos) e sem a programação da endoscopia. A UTI é o local para monitorização, mas o tratamento ativo deve começar imediatamente, ainda na sala de emergência. A alternativa ignora a necessidade de intervenção precoce, que é o pilar do manejo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome não é o próximo passo no manejo da hemorragia varicosa aguda. Ela pode ser útil em casos de suspeita de outras causas de sangramento (como tumores ou lesões vasculares), mas, na vigência de hematêmese volumosa em cirrótica, a prioridade é o controle do sangramento com medidas farmacológicas e endoscopia. A TC atrasaria o tratamento definitivo e não oferece benefício imediato na estabilização. O diagnóstico de varizes é clínico-endoscópico, não tomográfico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inibidores da bomba de prótons (IBP) intravenosos e observação clínica são insuficientes e inadequados. Os IBPs têm papel no sangramento por úlcera péptica, mas não tratam a hipertensão portal nem previnem o ressangramento varicoso. A observação clínica, sem agentes vasoativos, antibióticos e endoscopia, expõe a paciente a alto risco de morte por sangramento contínuo ou complicações infecciosas. A conduta expectante é contraindicada na hemorragia varicosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia para ligadura de varizes esofágicas não é indicação imediata no manejo inicial. O tratamento de primeira linha é endoscópico (ligadura elástica), associado a agentes vasoativos. A cirurgia (como derivação portossistêmica ou transplante) é reservada para casos refratários ou como ponte, nunca como abordagem inicial de urgência. A alternativa confunde o tratamento definitivo eletivo com a emergência, onde a endoscopia é o padrão-ouro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente a conduta recomendada: administração de antibióticos profiláticos e agentes vasoativos, seguida de endoscopia digestiva alta urgente. Os agentes vasoativos (terlipressina, octreotida) reduzem a pressão portal e controlam o sangramento; os antibióticos previnem infecções que aumentam a mortalidade; e a EDA urgente permite o tratamento definitivo das varizes por ligadura elástica. Essa combinação é o padrão-ouro no manejo da hemorragia varicosa, conforme as diretrizes internacionais.

Gabarito: letra E