Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia Digestiva Baixa: Etiologia e Diagnóstico

Gabarito: letra A. A doença diverticular dos cólons é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa (HDB) em pacientes idosos, sendo responsável por cerca de 42-47% dos casos de sangramento grave. No caso apresentado, o paciente de 72 anos com hematoquezia indolor, exame proctológico normal e colonoscopia evidenciando múltiplos divertículos no sigmoide, sem outras lesões, aponta para a doença diverticular como a etiologia mais provável do sangramento.

A hemorragia digestiva baixa é definida como o sangramento originado distalmente ao ligamento de Treitz, manifestando-se clinicamente como hematoquezia (sangue vermelho-vivo pelo reto) ou melena. A hematoquezia, em particular, sugere lesão localizada no ceco, cólon, reto ou ânus. No paciente idoso, as principais causas de HDB são os processos degenerativos: doença diverticular, angiodisplasias, neoplasias e colites isquêmicas. A doença diverticular dos cólons destaca-se como a causa mais frequente, com incidência que aumenta com a idade, sendo que cerca de 3-5% dos pacientes com divertículos apresentarão ruptura de vasos intramurais com consequente sangramento. É importante notar que, embora os divertículos sejam mais comuns no hemicólon esquerdo, os do lado direito têm maior propensão a sangrar e com maior intensidade. Aproximadamente 90% dos episódios cessam espontaneamente, e o sangramento raramente ocorre em casos de diverticulite.

A avaliação diagnóstica da HDB inicia-se com história clínica e exame físico detalhados, seguidos de exames laboratoriais como hemograma, eletrólitos, ferro sérico e coagulograma. A colonoscopia é o exame de escolha para diagnóstico e, quando possível, tratamento endoscópico. No caso em questão, a colonoscopia foi realizada a contento e revelou apenas divertículos no sigmoide, sem sinais de sangramento ativo, corroborando o diagnóstico de sangramento por doença diverticular. A ausência de outras lesões na colonoscopia, como pólipos, neoplasias ou angiodisplasias, e a normalidade do exame proctológico (que exclui hemorroidas e fissuras) reforçam ainda mais essa hipótese.

A tabela abaixo resume as principais causas de HDB e suas frequências, conforme a literatura médica:

A pegadinha desta questão reside na tentativa de confundir o candidato com outras causas de HDB que, embora possam ocorrer, são menos frequentes que a doença diverticular. A angiodisplasia, por exemplo, é uma causa importante, mas menos comum que a diverticulose. A neoplasia colorretal, a colite isquêmica e a doença hemorroidária também são causas possíveis, porém não são as mais prováveis no contexto apresentado, em que a colonoscopia evidenciou divertículos como único achado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença diverticular dos cólons é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa, especialmente em pacientes idosos. No caso, o paciente de 72 anos apresenta hematoquezia indolor, exame proctológico normal e colonoscopia com múltiplos divertículos no sigmoide, sem outras lesões. A ausência de outras causas na colonoscopia e a epidemiologia (idade avançada) tornam a doença diverticular a etiologia mais provável do sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença hemorroidária interna é uma causa comum de sangramento retal, mas o exame proctológico do paciente (inspeção, toque retal e anuscopia) não demonstrou patologias, excluindo essa hipótese. Além disso, as hemorroidas são mais frequentes em pacientes mais jovens e raramente causam hematoquezia de grande volume.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A neoplasia colorretal é uma causa importante de HDB, mas a colonoscopia realizada a contento não evidenciou lesões neoplásicas. A ausência de massa, pólipo ou ulceração na colonoscopia torna essa hipótese improvável. Além disso, a apresentação com hematoquezia indolor e estabilidade hemodinâmica é mais compatível com doença diverticular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angiodisplasia do cólon é uma causa de HDB, especialmente em idosos, mas é menos frequente que a doença diverticular. A colonoscopia não evidenciou lesões angiodisplásicas, e a localização mais comum dessas lesões é no ceco e cólon ascendente, não no sigmoide. A ausência de achados na colonoscopia torna essa hipótese menos provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colite isquêmica é uma causa de HDB, mas geralmente se apresenta com dor abdominal, diarreia e sangramento, diferentemente do caso descrito, em que o sangramento é indolor. Além disso, a colonoscopia não evidenciou sinais de isquemia, como edema, ulcerações ou palidez da mucosa. A apresentação clínica e os achados endoscópicos não corroboram essa hipótese.

Gabarito: letra A