Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta: úlcera duodenal com vaso visível

Gabarito: letra C. A conduta mais adequada para prevenir ressangramento em úlcera duodenal com vaso visível não sangrante (Forrest IIa) é a terapia endoscópica definitiva (coagulação térmica ou clipes hemostáticos) associada ao IBP intravenoso em dose alta — a endoscopia trata o estigma de alto risco e o IBP reduz o ressangramento e a necessidade de cirurgia, conforme as diretrizes de manejo da hemorragia digestiva alta.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal proximal ao ligamento de Treitz, sendo a úlcera péptica uma das causas mais frequentes. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha, tanto para diagnóstico quanto para tratamento, e deve ser realizada precocemente (nas primeiras 24 horas; em pacientes instáveis, em até 12 horas). Durante a endoscopia, a lesão é classificada segundo a classificação de Forrest, que estratifica o risco de ressangramento e orienta a conduta. As classes IA (sangramento em jato), IB (sangramento em babação), IIA (vaso visível) e IIB (coágulo aderido) são consideradas estigmas de alto risco de ressangramento e indicam necessidade de tratamento endoscópico e internação para observação.

No caso apresentado, a úlcera duodenal de parede posterior com vaso visível não sangrante corresponde à classe Forrest IIa, um estigma de alto risco. Sem tratamento endoscópico, o risco de ressangramento é de aproximadamente 39% (conforme a classificação de Forrest). O tratamento endoscópico é indicado exatamente para úlceras com sangramento ativo, vaso visível não hemorrágico ou coágulo aderido. As modalidades incluem métodos por injeção, térmicos e mecânicos. A injeção isolada de adrenalina diluída é considerada tratamento insuficiente; recomenda-se uma segunda modalidade, como clipes hemostáticos ou dispositivo térmico, para induzir a trombose da artéria. Em pacientes com sangramento agudo, as diretrizes de 2019 recomendam preferencialmente os clipes hemostáticos.

Além da terapia endoscópica, o uso de IBP intravenoso em dose alta é fundamental. O IBP reduz a taxa de ressangramento e a necessidade de cirurgia, embora não altere a mortalidade. A dose recomendada é omeprazol 80 mg EV em bolus, seguido por 8 mg/h em infusão contínua por 72 horas, ou esquemas equivalentes com esomeprazol. O IBP deve ser iniciado imediatamente após o tratamento endoscópico em úlceras de alto risco. O uso de IBP antes da endoscopia diminui a incidência de estigmas de alto risco, mas não substitui a endoscopia de urgência em sangramento ativo.

A alternativa C é a única que combina corretamente os dois pilares do tratamento: a terapia endoscópica definitiva (para tratar o estigma de alto risco) e o IBP intravenoso (para reduzir o ressangramento). As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou incompletas. A alternativa A (observação clínica) ignora o alto risco de ressangramento do vaso visível. A alternativa B (apenas IBP) trata o risco ácido, mas não o estigma endoscópico. A alternativa D (adrenalina intralesional isolada) é insuficiente, pois a injeção isolada não é recomendada. A alternativa E (cirurgia imediata) é reservada para sangramento refratário ao tratamento endoscópico, não sendo a primeira escolha.

Guarde a fronteira entre os estigmas de Forrest de alto risco (IA, IB, IIA, IIB) e os de baixo risco (IIC, III): é exatamente nela que as alternativas se dividem — o vaso visível (IIA) exige tratamento endoscópico, enquanto a base limpa (III) pode ser manejada apenas com IBP oral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica sem intervenção é inadequada. O vaso visível não sangrante (Forrest IIa) é um estigma de alto risco de ressangramento (cerca de 39% sem tratamento). A conduta expectante é reservada para lesões de baixo risco (Forrest IIC — mancha pigmentada plana, ou III — base limpa), nas quais o risco de ressangramento é menor e o IBP oral pode ser suficiente. A banca explora a confusão entre estigmas de alto e baixo risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IBP intravenoso em dose alta é um componente essencial do tratamento, mas isoladamente não trata o estigma endoscópico. O vaso visível é uma artéria exposta na base da úlcera, com alto risco de ressangramento, e requer intervenção endoscópica para obliterar o vaso. O IBP reduz a agregação plaquetária e a fibrinólise, mas não é suficiente para prevenir o ressangramento de um vaso visível. A alternativa é incompleta, pois omite a terapia endoscópica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais adequada é a terapia endoscópica definitiva (coagulação térmica ou clipes hemostáticos) associada ao IBP intravenoso em dose alta. O vaso visível (Forrest IIa) é um estigma de alto risco que exige tratamento endoscópico para induzir a trombose do vaso. A coagulação térmica e os clipes hemostáticos são modalidades eficazes, com resultados similares. O IBP intravenoso em dose alta (omeprazol 80 mg EV bolus, seguido de 8 mg/h) deve ser iniciado imediatamente após o procedimento para reduzir o ressangramento e a necessidade de cirurgia. A combinação de terapia endoscópica e IBP é o padrão-ouro no manejo de úlceras com estigmas de alto risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A injeção de adrenalina intralesional isolada é considerada tratamento insuficiente. Embora a adrenalina possa reduzir temporariamente o sangramento, ela não induz trombose duradoura do vaso. As diretrizes recomendam uma segunda modalidade de tratamento (clipes ou dispositivo térmico) para obliterar o vaso. Além disso, o uso de drogas vasoativas (como terlipressina ou somatostatina) é indicado para suspeita de sangramento por varizes gastroesofágicas, não para úlcera péptica. A alternativa mistura conceitos de HDA varicosa e não varicosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia imediata é uma conduta excessiva e não indicada como primeira escolha. O tratamento endoscópico tem alta taxa de sucesso (cerca de 94%) e reduz a necessidade de cirurgia. A cirurgia é reservada para sangramento refratário ao tratamento endoscópico ou para complicações como perfuração e obstrução. A abordagem laparoscópica para sutura hemostática é uma opção em casos selecionados, mas não é a conduta inicial em um paciente estável com vaso visível. A banca explora a confusão entre o tratamento de primeira linha e as opções de resgate.

Gabarito: letra C