Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Abdome agudo: isquemia mesentérica aguda

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico, em paciente idosa com coronariopatia, associada a leucocitose importante, acidose metabólica e lactato elevado — é altamente sugestivo de isquemia mesentérica aguda, cuja conduta inicial é a angiotomografia abdominal para confirmação diagnóstica e a laparotomia exploradora precoce diante da suspeita clínica forte. O diagnóstico é essencialmente clínico e a demora na intervenção cirúrgica é o principal fator de mau prognóstico.

A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência cirúrgica caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, mais comumente por embolia ou trombose da artéria mesentérica superior. A apresentação clássica é a dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico — o paciente refere dor excruciante, mas o abdome ainda está macio, sem sinais de peritonite. Esse é o ponto-chave: a dor precede os achados físicos. Com a progressão da isquemia, surgem distensão abdominal, ruídos hidroaéreos reduzidos, e, tardiamente, sinais de irritação peritoneal, quando já há necrose intestinal.

A fisiopatologia explica os achados laboratoriais. A isquemia leva à lesão da mucosa intestinal, que se torna permeável a bactérias e toxinas, desencadeando resposta inflamatória sistêmica — daí a leucocitose importante. A hipoperfusão tecidual e o metabolismo anaeróbico resultam em acidose metabólica com lactato elevado, marcador de gravidade e de sofrimento celular. O lactato tem sensibilidade em torno de 86% nessa situação, conforme literatura de emergências.

O diagnóstico deve ser suspeitado clinicamente e confirmado por angiotomografia computadorizada (angio-TC), que avalia a permeabilidade dos vasos mesentéricos. A conduta, uma vez estabelecida a suspeita, é a laparotomia exploradora precoce para ressecção do segmento intestinal necrótico e revascularização, se possível. A demora cirúrgica está associada a taxas de mortalidade que podem ultrapassar 50%. Em pacientes idosos, como o da questão, a apresentação pode ser ainda mais atípica, com dor menos intensa, o que exige alto índice de suspeição.

A distinção entre as principais causas de abdome agudo é o cerne da questão. A tabela abaixo resume os diferenciais mais relevantes:

A pegadinha da banca está em oferecer diagnósticos que compartilham sintomas iniciais, mas que se distinguem pela combinação de fatores de risco, apresentação clínica e exames laboratoriais. A paciente idosa, com coronariopatia (fator de risco para embolia/trombose mesentérica), dor súbita e intensa, com exame físico inicialmente benigno, leucocitose importante e acidose láctica, aponta inequivocamente para isquemia mesentérica. A conduta imediata não é aguardar exames que confirmem outros diagnósticos, mas sim avançar com a investigação vascular e preparar a cirurgia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda cursa com dor em faixa no andar superior do abdome, frequentemente com irradiação para o dorso, e o diagnóstico exige amilase/lipase elevadas (mais de 3 vezes o limite superior da normalidade). Embora a paciente tenha dor abdominal e vômitos, a dor difusa e súbita, desproporcional ao exame, com acidose láctica, não é o padrão típico da pancreatite. Além disso, a conduta inicial na pancreatite é suporte clínico (jejum, hidratação, analgesia), não reposição volêmica agressiva nem laparotomia. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha exatamente o caso: isquemia mesentérica aguda em paciente idosa com coronariopatia, dor súbita e intensa desproporcional ao exame, leucocitose importante e acidose metabólica com lactato elevado. A conduta é solicitar angiotomografia abdominal (exame de escolha para avaliar os vasos mesentéricos) e considerar laparotomia exploradora precoce, pois a demora cirúrgica aumenta drasticamente a mortalidade. É a única alternativa que une o diagnóstico correto à conduta adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O volvo de sigmoide apresenta-se com distensão abdominal importante, dor em cólica e obstipação, frequentemente em idosos, mas o diagnóstico é feito por radiografia ou tomografia mostrando o sinal do "grão de café". A colonoscopia descompressiva é uma opção terapêutica inicial, porém o quadro clínico da paciente — dor súbita intensa, acidose láctica e leucocitose extrema — não é compatível com volvo não complicado. A alternativa ignora os sinais de isquemia e choque, que indicam urgência cirúrgica, não descompressão endoscópica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável é uma condição crônica e funcional, sem sinais de alarme como dor súbita intensa, acidose metabólica ou leucocitose. Prescrever sintomáticos e reavaliar em 24 horas seria uma conduta negligente diante de um abdome agudo potencialmente fatal. A alternativa confunde um quadro agudo e grave com uma condição benigna e crônica, o que é um erro grave de manejo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apendicite aguda tipicamente apresenta dor que se inicia periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, com anorexia e febre. O exame físico mostra dor localizada em FID, frequentemente com sinal de Blumberg. A paciente tem dor difusa, sem localização em FID, e a associação com acidose láctica e coronariopatia aponta para outra etiologia. A ultrassonografia pode ser útil, mas não é o exame de escolha na suspeita de isquemia mesentérica, e a conduta não seria apenas antibioticoterapia.

Gabarito: letra B.