Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma hepático grave: Damage Control Surgery

Gabarito: letra D. Em paciente com trauma hepático grau V, hemorragia ativa e instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica, a conduta de escolha é o tamponamento hepático com compressas, associado à transfusão maciça e ao planejamento de reoperação precoce — a estratégia de cirurgia de controle de danos (Damage Control Surgery). Essa abordagem prioriza o controle rápido do sangramento e a reversão do choque, em vez de procedimentos definitivos complexos, que seriam mal tolerados em um paciente exsanguinado.

O trauma hepático é uma das principais causas de morte em pacientes politraumatizados, e o manejo cirúrgico evoluiu significativamente nas últimas décadas. A classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) gradua as lesões hepáticas de I a V, sendo o grau V caracterizado por lesões extensas, como ruptura de parênquima envolvendo mais de 75% do lobo hepático ou lesão vascular (veia hepática, veia cava retro-hepática). Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a prioridade não é a ressecção anatômica, mas sim o controle rápido da hemorragia e a ressuscitação.

A estratégia de controle de danos (Damage Control Resuscitation) baseia-se em cinco pilares: administração precoce de hemoderivados, uso restritivo de cristaloides, uso de antifibrinolíticos, hipotensão permissiva e cirurgia para controle de danos. No intraoperatório, o cirurgião deve realizar manobras rápidas e eficazes para estancar o sangramento, como o tamponamento hepático com compressas, a ligadura seletiva de vasos e, em casos extremos, o Pringle maneuver (oclusão do pedículo hepático). A decisão de realizar uma ressecção formal (hepatectomia) em um paciente instável é desaconselhada, pois o procedimento é longo, complexo e associado a alta morbimortalidade.

A cirurgia de controle de danos é indicada em pacientes com tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia), instabilidade hemodinâmica refratária, ou lesões complexas que demandam tempo para reparo definitivo. O objetivo é interromper o ciclo de sangramento e choque, permitindo a correção fisiológica na UTI antes da reoperação planejada. O tamponamento hepático com compressas é uma técnica eficaz para controlar sangramentos difusos ou de difícil acesso, como os de veias hepáticas ou veia cava retro-hepática.

A alternativa D é a única que reflete essa abordagem moderna e baseada em evidências. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o cenário de instabilidade, como ressecções formais, ligaduras arteriais sem controle definitivo, ou procedimentos não indicados no trauma agudo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção hepática formal com hepatectomia direita é um procedimento extenso e demorado, que não deve ser realizado em paciente com instabilidade hemodinâmica refratária. A ressecção anatômica é indicada em situações eletivas ou em pacientes estáveis, quando a lesão é limitada e o parênquima remanescente é viável. Em trauma grave, a prioridade é o controle rápido do sangramento, e a hepatectomia formal aumenta o risco de morte por exsanguinação, hipotermia e coagulopatia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lobectomia hepática em um único tempo cirúrgico, com ligadura da veia porta direita, é uma conduta agressiva e não recomendada no trauma. A ligadura da veia porta direita pode causar isquemia do lobo direito e não é uma manobra de controle de danos. Além disso, a lobectomia é um procedimento complexo que não deve ser realizado em paciente instável. A abordagem inicial deve ser o tamponamento e o controle temporário do sangramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ligadura da artéria hepática direita seguida de hepatorrafia extensa com fio monofilamentar inabsorvível é uma conduta inadequada. A ligadura da artéria hepática pode ser uma manobra de exceção em casos de sangramento arterial ativo, mas não é a primeira escolha e não deve ser seguida de hepatorrafia extensa em paciente instável. A hepatorrafia extensa pode aumentar o sangramento e não é uma técnica de controle de danos. O fio monofilamentar inabsorvível não é o mais indicado para hepatorrafia, sendo preferíveis fios absorvíveis ou técnicas de tamponamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tamponamento hepático com compressas, associado à transfusão maciça e ao planejamento de reoperação precoce, é a conduta de escolha no trauma hepático grau V com instabilidade hemodinâmica. Essa abordagem faz parte da estratégia de Damage Control Surgery, que prioriza o controle rápido do sangramento e a reversão do choque. O tamponamento com compressas é eficaz para controlar sangramentos difusos ou de difícil acesso, e a reoperação planejada permite a correção definitiva após a estabilização fisiológica do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) é um procedimento de radiologia intervencionista indicado para o tratamento de complicações da hipertensão portal, como varizes esofágicas refratárias ou ascite. Não é indicado no trauma hepático agudo, pois não controla o sangramento parenquimatoso e pode piorar a instabilidade hemodinâmica. O TIPS é um procedimento eletivo ou de urgência em pacientes com doença hepática crônica, não em trauma.

Gabarito: letra D