Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma torácico contuso: tórax instável e contusão pulmonar

Gabarito: letra A. No trauma torácico de alta energia com tórax instável (abaulamento paradoxal) e contusão pulmonar, o paciente hemodinamicamente estável com hipoxemia e taquipneia se beneficia prioritariamente de analgesia multimodal otimizada, suporte ventilatório não invasivo e fisioterapia respiratória precoce — conduta que trata a dor, melhora a ventilação e previne complicações, sem necessidade de intervenção cirúrgica imediata ou drenagem torácica profilática.

O quadro descrito é o clássico tórax instável (flail chest), definido pela presença de fratura segmentar de três ou mais costelas consecutivas (ou fraturas múltiplas com dupla linha de fratura), que gera um segmento de parede torácica com movimento paradoxal — ou seja, na inspiração esse segmento se move para dentro, e na expiração, para fora, em direção oposta ao restante do gradil costal. Esse movimento paradoxal, somado à contusão pulmonar subjacente (evidenciada pela opacificação basal na radiografia), compromete a mecânica ventilatória e a troca gasosa, explicando a dispneia, a redução bilateral do murmúrio vesicular e a hipoxemia (SpO2 88% em ar ambiente).

A fisiopatologia do tórax instável envolve dois componentes principais: (1) a dor intensa das fraturas costais, que limita a expansão torácica e a tosse eficaz, favorecendo atelectasias e retenção de secreções; e (2) a contusão pulmonar, que causa edema e hemorragia alveolar, reduzindo a complacência pulmonar e a área de troca gasosa. O resultado é um quadro de insuficiência respiratória restritiva e hipoxêmica, que tende a piorar nas primeiras 24–72 horas, à medida que a contusão evolui.

A conduta inicial no paciente hemodinamicamente estável com tórax instável e contusão pulmonar é conservadora e de suporte, priorizando: analgesia multimodal (opioides, anti-inflamatórios, bloqueios regionais como o bloqueio do eretor da espinha ou o bloqueio paravertebral) para permitir ventilação adequada e tosse eficaz; suporte ventilatório não invasivo (CPAP ou BiPAP) para recrutar alvéolos colapsados, melhorar a oxigenação e evitar a necessidade de intubação; e fisioterapia respiratória precoce para mobilizar secreções, expandir o pulmão e prevenir atelectasias e pneumonia. Essa abordagem reduz a morbimortalidade e, na maioria dos casos, evita a ventilação mecânica invasiva e a cirurgia.

A fixação cirúrgica das fraturas costais (osteossíntese) é uma opção em casos selecionados — como falha do tratamento conservador, dor intratável, deformidade grave da parede torácica ou necessidade de ventilação mecânica prolongada — mas não é a conduta prioritária inicial no paciente estável. A toracostomia com drenagem em selo d'água está indicada apenas na presença de pneumotórax ou hemotórax significativo, que não é o caso descrito (a radiografia mostra opacificação basal, compatível com contusão, e não há sinais de pneumotórax hipertensivo). A cricotireoidostomia é uma via aérea de emergência para situações de obstrução ou impossibilidade de intubação, não se aplicando a este paciente. E a administração agressiva de fluidos é contraindicada na contusão pulmonar, pois pode agravar o edema pulmonar e a hipoxemia.

A pegadinha central desta questão é a tentação de intervir cirurgicamente ou com drenagem diante de um trauma torácico grave. No entanto, o paciente está hemodinamicamente estável e o problema principal é a dor e a hipoventilação secundárias ao tórax instável e à contusão pulmonar — e não um pneumotórax hipertensivo ou uma via aérea comprometida. A conduta prioritária é otimizar a analgesia e o suporte ventilatório, evitando intervenções desnecessárias e potencialmente prejudiciais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A analgesia multimodal otimizada (combinação de opioides, anti-inflamatórios e bloqueios regionais) é essencial para permitir que o paciente ventile adequadamente e tosse, prevenindo atelectasias e pneumonia. O suporte ventilatório não invasivo (CPAP/BiPAP) melhora a oxigenação e recruta alvéolos colapsados pela contusão pulmonar, evitando a intubação. A fisioterapia respiratória precoce auxilia na expansão pulmonar e na mobilização de secreções. Essa tríade é a conduta prioritária no paciente estável com tórax instável e contusão pulmonar, reduzindo a morbimortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cricotireoidostomia é uma via aérea cirúrgica de emergência, indicada apenas quando há obstrução de via aérea superior ou impossibilidade de intubação orotraqueal. Neste paciente, não há indicação de via aérea definitiva imediata — ele está consciente, respirando espontaneamente e sem sinais de obstrução. A ventilação mecânica invasiva não é a primeira escolha; o suporte não invasivo é preferível no paciente estável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fixação cirúrgica precoce das fraturas costais (osteossíntese) é uma opção em casos selecionados, como falha do tratamento conservador, dor intratável, deformidade grave ou necessidade de ventilação mecânica prolongada. No entanto, não é a conduta prioritária inicial no paciente hemodinamicamente estável. O tratamento conservador com analgesia e suporte ventilatório é a primeira linha, e a cirurgia fica reservada para situações específicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracostomia com drenagem em selo d'água está indicada na presença de pneumotórax ou hemotórax significativo. No caso descrito, a radiografia mostra opacificação basal, compatível com contusão pulmonar, e não há sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo (como desvio de traqueia, turgência jugular ou hipotensão). A drenagem profilática não é indicada e poderia causar complicações desnecessárias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração agressiva de fluidos é contraindicada na contusão pulmonar, pois pode agravar o edema pulmonar e a hipoxemia. O paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de choque, e a prioridade é o manejo da dor e da ventilação, não a reposição volêmica agressiva. A fluidoterapia deve ser cautelosa, guiada pela avaliação hemodinâmica.

Gabarito: letra A — analgesia multimodal, suporte ventilatório não invasivo e fisioterapia respiratória precoce são a conduta prioritária no tórax instável com contusão pulmonar em paciente estável.