Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hérnia incisional: reparo com tela em posição retromuscular

Gabarito: letra E. Para hérnia incisional de 8 cm na linha média, a conduta mais apropriada é o reparo com tela sintética em posição retromuscular (técnica de Rives-Stoppa), que oferece maior resistência à pressão intra-abdominal e menor taxa de recorrência. A alternativa E descreve exatamente essa técnica, que é o padrão-ouro para defeitos dessa magnitude.

A hérnia incisional é uma complicação tardia comum após laparotomias, ocorrendo em até 20% dos casos, especialmente em pacientes com fatores de risco como obesidade (IMC 34 kg/m²), tabagismo e hipertensão. O defeito de 8 cm é classificado como hérnia média (entre 4 e 10 cm), e as diretrizes atuais recomendam o uso de tela para todos os reparos de hérnia incisional, pois a sutura primária (herniorrafia) apresenta taxas de recorrência inaceitavelmente altas, chegando a 50%.

A técnica de Rives-Stoppa consiste na colocação da tela no espaço retromuscular, entre o músculo reto abdominal e a bainha posterior. Essa posição é considerada ideal porque a tela fica em contato com tecido bem vascularizado, permitindo sua incorporação, e a pressão intra-abdominal atua contra a tela, reforçando o reparo. A alternativa E captura exatamente esse princípio: "garantindo maior resistência à pressão intra-abdominal".

O paciente em questão tem fatores de risco que aumentam a chance de recorrência (obesidade, tabagismo), o que reforça a necessidade de usar tela. Embora o tabagismo seja uma contraindicação relativa ao reparo eletivo, o enunciado já indica que o tratamento cirúrgico foi decidido após avaliação clínica, então a conduta intraoperatória deve seguir o padrão técnico.

A escolha entre as técnicas de Rives-Stoppa e separação de componentes depende do tamanho do defeito e da possibilidade de aproximação da linha média. Para defeitos de até 10 cm, a Rives-Stoppa é suficiente e menos invasiva que a separação de componentes, que é reservada para defeitos maiores ou quando a aproximação primária não é possível. A alternativa D, que sugere separação de componentes para defeito "maior que 8 cm", é imprecisa, pois o limiar para essa técnica mais complexa é geralmente acima de 10 cm.

A escolha da via de acesso (aberta vs. laparoscópica) é controversa, mas a técnica de Rives-Stoppa é classicamente descrita por via aberta. O reparo laparoscópico com tela intraperitoneal (IPOM) é uma alternativa válida, mas a fixação com tackers pode causar dor crônica, e a posição intraperitoneal da tela aumenta o risco de aderências e fístulas. A alternativa C, portanto, não é a mais apropriada.

A alternativa A (herniorrafia primária) é claramente inadequada, pois a sutura primária tem altíssima taxa de recorrência em hérnias incisionais, especialmente em defeitos > 4 cm. A abdominoplastia associada não é indicada no mesmo ato operatório para correção de hérnia, pois aumenta a morbidade.

A alternativa B (tela biológica) é uma opção para situações de contaminação ou infecção do sítio cirúrgico, o que não é o caso. O tabagismo não é indicação para tela biológica; a conduta correta seria a cessação do tabagismo antes do reparo eletivo. Além disso, telas biológicas têm maior custo e taxas de recorrência semelhantes ou superiores às telas sintéticas em campos limpos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A herniorrafia primária (sutura da aponeurose) é contraindicada para hérnias incisionais com defeito > 4 cm, pois a taxa de recorrência é altíssima (até 50%). A abdominoplastia associada não é indicada no mesmo procedimento, pois aumenta o risco de complicações sem benefício comprovado. O padrão-ouro é o uso de tela.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tela biológica é reservada para campos contaminados ou infectados, o que não é o caso (hérnia redutível, sem sinais de infecção). O tabagismo é um fator de risco que deve ser otimizado (cessação) antes do reparo eletivo, mas não contraindica o uso de tela sintética. Em campo limpo, a tela sintética é a primeira escolha por menor custo e menor recorrência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O reparo laparoscópico com tela intraperitoneal (IPOM) é uma técnica válida, mas a fixação com tackers pode causar dor crônica pós-operatória. A posição intraperitoneal da tela aumenta o risco de aderências intestinais e fístulas. A técnica de Rives-Stoppa (retromuscular) é preferível por evitar contato da tela com as vísceras.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A separação de componentes anterior é uma técnica mais complexa, indicada para defeitos maiores (> 10 cm) ou quando a aproximação da linha média não é possível. Para um defeito de 8 cm, a técnica de Rives-Stoppa é suficiente e menos mórbida. A alternativa erra ao sugerir separação de componentes para defeito "maior que 8 cm", pois o limiar é maior.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A técnica de Rives-Stoppa com tela sintética em posição retromuscular é o padrão-ouro para hérnias incisionais médias (4-10 cm). A posição retromuscular permite que a tela seja incorporada por tecido bem vascularizado, e a pressão intra-abdominal atua contra a tela, reforçando o reparo. Essa é a conduta mais apropriada para o paciente descrito.

Gabarito: letra E