Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Ressuscitação volêmica e suporte nutricional no pós-operatório de cirurgia abdominal em paciente crítico

Gabarito: letra C. A melhor estratégia é a introdução precoce de nutrição enteral, associada à reposição hídrica guiada por parâmetros hemodinâmicos, evitando sobrecarga volêmica. O paciente apresenta oligúria (0,4 mL/kg/h), elevação da creatinina (1,8 mg/dL, prévio 1,2 mg/dL) e lactato de 3,5 mmol/L, sugerindo hipoperfusão tecidual, mas já recebeu 3.000 mL de cristaloide em 12 horas — o que contraindica reposição volêmica agressiva adicional. A conduta moderna prioriza a ressuscitação guiada por metas (dinâmica de fluidos, lactato, variação de pressão de pulso) e o início precoce de nutrição enteral, conforme diretrizes de nutrição em paciente crítico e de cirurgia segura.

O caso reúne dois pilares do cuidado intensivo pós-operatório: otimização hemodinâmica e suporte nutricional precoce. O paciente, idoso, desnutrido (IMC 17 kg/m², albumina 2,4 g/dL), com DPOC, foi submetido a colectomia com anastomose primária. Nas primeiras 12 horas, recebeu 3 L de cristaloide e mantém débito urinário de 0,4 mL/kg/h — abaixo do alvo clássico de 0,5 mL/kg/h —, com creatinina elevada e lactato de 3,5 mmol/L. Esse conjunto sugere lesão renal aguda (LRA) estágio 1 (KDIGO) e possível hipoperfusão, mas a resposta à reposição inicial não foi adequada, e a administração de volumes maciços adicionais (6–8 L) aumenta o risco de edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e deiscência de anastomose, especialmente em um paciente com DPOC e desnutrição.

A ressuscitação volêmica guiada por metas (goal-directed therapy) é o padrão: avalia-se a responsividade a fluidos (elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso, variação de volume sistólico) e utiliza-se o lactato como marcador de perfusão, com alvo de normalização progressiva. Não se deve administrar volume de forma fixa e agressiva; a resposta ao desafio volêmico (ex.: 250–500 mL) deve ser avaliada. No caso, o paciente já recebeu 3 L e mantém oligúria — pode ser não respondedor, e a sobrecarga volêmica seria prejudicial.

Quanto à nutrição, as diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) e da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomendam início precoce de nutrição enteral (dentro de 24–48 horas) em pacientes críticos que não conseguem alimentação oral, incluindo pós-operatório de cirurgia abdominal, mesmo com anastomose intestinal — desde que não haja contraindicação (ex.: instabilidade hemodinâmica grave não controlada, isquemia intestinal). A nutrição enteral precoce preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e complicações infecciosas, e melhora a cicatrização anastomótica. A nutrição parenteral total (NPT) fica reservada para quando a via enteral é inviável ou insuficiente (após 7–10 dias), e não deve ser iniciada precocemente de rotina, especialmente em paciente com risco de síndrome de realimentação (desnutrição moderada/grave).

A hiponatremia leve (132 mEq/L) e a hipocalemia (3,2 mEq/L) devem ser corrigidas gradualmente, mas não justificam solução hipertônica (indicada apenas em hiponatremia grave sintomática, com risco de herniação cerebral) nem diuréticos (que piorariam a LRA). A furosemida não trata a oligúria pré-renal; ela é usada apenas após otimização volêmica, em casos de sobrecarga hídrica comprovada.

A pegadinha central é a tentação de "repor volume agressivamente" diante de oligúria e lactato elevado, ignorando que o paciente já recebeu 3 L e pode estar em risco de sobrecarga. A banca explora a confusão entre "hipovolemia" e "LRA pré-renal" — a conduta correta é avaliar responsividade a fluidos e, se necessário, usar vasopressores (noradrenalina) para manter pressão de perfusão, e não infundir volumes fixos.

Guarde o critério que separa as alternativas: reposição volêmica deve ser guiada por parâmetros dinâmicos, não por metas fixas de volume; e nutrição enteral precoce é superior à parenteral no paciente crítico cirúrgico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reposição volêmica agressiva com 6–8 L nas próximas 24h é excessiva e perigosa. O paciente já recebeu 3 L em 12h e mantém oligúria — isso sugere que pode não ser respondedor a volume, e a infusão maciça aumenta risco de edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e deiscência de anastomose. A ressuscitação deve ser guiada por parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos (elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso) e metas de lactato, não por volume fixo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A solução hipertônica de sódio a 3% é indicada apenas para hiponatremia grave sintomática (geralmente < 120 mEq/L ou com sintomas neurológicos). O paciente tem hiponatremia leve (132 mEq/L), assintomática, e a correção rápida pode causar mielinólise pontina. A hiponatremia aqui é provavelmente dilucional (excesso de cristaloide) e deve ser manejada com ajuste da reposição, não com soro hipertônico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta ideal combina nutrição enteral precoce (dentro de 24–48h, mesmo após anastomose intestinal, desde que estável) com reposição hídrica guiada por parâmetros hemodinâmicos (responsividade a fluidos, lactato, variação de pressão de pulso), evitando sobrecarga volêmica. Isso atende às diretrizes de nutrição em paciente crítico e de ressuscitação guiada por metas, reduzindo complicações e melhorando desfechos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A restrição de volume e uso de furosemida para tratar oligúria é contraindicada na fase inicial de LRA, pois pode agravar a hipoperfusão renal e a lesão. Diuréticos só são considerados após otimização volêmica e em casos de sobrecarga hídrica (edema pulmonar, congestão). O paciente tem lactato elevado e possível hipoperfusão — a prioridade é avaliar responsividade a fluidos, não restringir volume.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total (NPT) precoce não é recomendada de rotina em paciente crítico cirúrgico. A via enteral é preferencial por preservar a barreira intestinal, reduzir translocação bacteriana e complicações infecciosas. A NPT fica reservada para quando a via enteral é inviável ou insuficiente (após 7–10 dias). Além disso, em paciente desnutrido, o início de NPT precoce aumenta o risco de síndrome de realimentação.

Gabarito: letra C