Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) no trauma: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. O paciente apresenta critérios clássicos de síndrome compartimental abdominal (SCA) grau III-IV — PIA de 25 mmHg com disfunção orgânica (oligúria, hipoxemia, acidose) — e a conduta de escolha é a descompressão cirúrgica imediata (laparotomia), conforme o consenso da World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). As demais alternativas propõem medidas que ou são ineficazes ou agravam o quadro.

A síndrome compartimental abdominal é definida como a elevação sustentada da pressão intra-abdominal (PIA) acima de 20 mmHg, associada a disfunção orgânica nova ou piora da função de um ou mais órgãos. Ela representa o extremo do espectro da hipertensão intra-abdominal (HIA), que é a elevação da PIA acima de 12 mmHg. A PIA é medida de forma padronizada pela bexiga urinária, com o paciente em decúbito dorsal, e os valores guiam a classificação em graus: Grau I (12-15 mmHg), Grau II (16-20 mmHg), Grau III (21-25 mmHg) e Grau IV (>25 mmHg). O ponto crítico é que a gravidade não é definida apenas pelo número da PIA, mas pela presença de disfunção orgânica — é exatamente isso que o enunciado descreve: PIA de 25 mmHg (grau III) com oligúria, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e acidose metabólica progressiva.

O mecanismo fisiopatológico explica por que a descompressão é a única conduta eficaz. O aumento da pressão dentro da cavidade abdominal comprime a veia cava inferior e reduz o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a perfusão de todos os órgãos abdominais e renais. A compressão das artérias renais e do parênquima renal leva à queda da taxa de filtração glomerular e à oligúria — que é um dos primeiros sinais de disfunção orgânica. A elevação do diafragma restringe a expansibilidade pulmonar, reduz a complacência torácica e causa hipoxemia, exigindo aumento dos parâmetros ventilatórios. A hipoperfusão esplâncnica gera acidose metabólica por acúmulo de lactato. Nesse cenário, nenhuma medida clínica isolada — diurético, expansão volêmica ou sedação — é capaz de reverter a cascata; a única intervenção que quebra o ciclo é a redução cirúrgica da pressão, abrindo o abdome e permitindo que os órgãos voltem a ser perfundidos.

O tratamento da HIA/SCA segue uma hierarquia de medidas progressivas, conforme o consenso da WSACS: (1) medidas não cirúrgicas para reduzir a PIA (sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem nasogástrica/retal, evitar ressuscitação volêmica excessiva); (2) se refratário, descompressão percutânea (drenagem de líquido livre guiada por imagem); (3) por fim, a descompressão cirúrgica (laparotomia com fechamento temporário da parede abdominal), que é o tratamento definitivo da SCA estabelecida com disfunção orgânica. No caso descrito, o paciente já está em uso de curativo a vácuo (fechamento temporário), mas a PIA continua elevada e a disfunção orgânica é evidente — ou seja, as medidas conservadoras falharam e a descompressão cirúrgica imediata é a conduta indicada.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar os sintomas isolados (oligúria com diurético, hipotensão com volume) em vez de reconhecer a causa comum: a hipertensão intra-abdominal. O candidato que não domina o conceito de SCA pode cair na alternativa A ou B, que parecem razoáveis para um paciente oligúrico e instável, mas são iatrogênicas nesse contexto. A distinção que importa é: oligúria por hipovolemia responde a volume; oligúria por SCA piora com volume e só melhora com descompressão. Guarde essa fronteira — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar diuréticos é contraindicado na SCA. A oligúria aqui é consequência da compressão renal pela PIA elevada, e não de sobrecarga de volume. O diurético reduziria ainda mais a pré-carga e o débito cardíaco, agravando a hipoperfusão renal e a instabilidade hemodinâmica. A terapia diurética só é considerada em fases mais tardias, quando o paciente está hemodinamicamente estável e há excedente de volume — não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A expansão volêmica agressiva é um dos maiores fatores etiológicos da SCA secundária. Em um paciente com PIA de 25 mmHg e disfunção orgânica, infundir volume adicional aumenta o edema visceral e a pressão intra-abdominal, piorando a perfusão esplâncnica e renal. A ressuscitação volêmica deve ser cuidadosamente monitorizada e, em pacientes com HIA/SCA, soluções hipertônicas e coloides são preferíveis — nunca volume agressivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A SCA não é autolimitada; é uma condição progressiva e potencialmente fatal se não tratada. A descompressão cirúrgica é o tratamento de escolha para pacientes com SCA, especialmente quando a HIA se torna refratária aos tratamentos conservadores e a disfunção orgânica é evidente — exatamente o cenário do paciente. Manter abordagem conservadora aqui seria omitir o tratamento definitivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Fechar a parede abdominal primariamente com PIA de 25 mmHg reduziria ainda mais o volume da cavidade, elevando a pressão a níveis ainda maiores e agravando a disfunção orgânica. O fechamento temporário com curativo a vácuo é a conduta correta após a descompressão, justamente para evitar o aumento da PIA. Fechar a parede nesse momento é o oposto do que se deve fazer.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A descompressão abdominal imediata com laparotomia é a conduta de escolha. O paciente preenche critérios de SCA grau III-IV (PIA 25 mmHg) com disfunção orgânica evidente (oligúria, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, acidose metabólica). A laparotomia descompressiva, mantendo o abdome aberto com fechamento temporário, é o único tratamento capaz de reduzir a PIA de forma imediata e reverter a cascata de disfunção orgânica.

Gabarito: letra E