Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal penetrante: manejo conservador

Gabarito: letra D. O tratamento conservador com observação rigorosa é apropriado para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais clínicos de peritonite ou sangramento ativo, desde que com vigilância clínica adequada. A conduta se baseia na avaliação criteriosa do paciente com trauma penetrante abdominal, priorizando a estabilidade hemodinâmica e a ausência de indicação cirúrgica emergencial, conforme as diretrizes de cirurgia do trauma.

O trauma abdominal penetrante, como o causado por arma branca, exige uma abordagem sistemática que começa pela avaliação da estabilidade hemodinâmica e pela identificação de sinais de lesão visceral. Historicamente, a laparotomia exploradora era a conduta padrão para todos os ferimentos penetrantes abdominais, mas a prática atual evoluiu para uma abordagem mais seletiva, reconhecendo que muitos pacientes podem ser manejados de forma conservadora com segurança. A decisão entre cirurgia imediata e observação depende de uma série de fatores clínicos e de exames complementares.

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta valiosa na avaliação inicial, mas possui limitações importantes. Sua sensibilidade é de cerca de 74%, o que significa que um resultado negativo não exclui lesão intra-abdominal. O FAST é mais útil para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas lesões viscerais sem sangramento significativo podem não ser identificadas. Por isso, a tomografia computadorizada com contraste é frequentemente utilizada para avaliar o trajeto da lesão e identificar lesões de órgãos sólidos ou vísceras ocas.

No caso apresentado, o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, e a tomografia mostra trajeto da lesão restrito à musculatura da parede abdominal, sem lesão visceral evidente. Após 12 horas de observação, permanece assintomático. Esses achados favorecem o manejo conservador, que envolve observação rigorosa em ambiente hospitalar, com reavaliações clínicas seriadas e exames complementares quando necessário. A laparotomia exploradora é reservada para pacientes com indicações claras, como instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou sangramento ativo.

A alternativa D está correta porque descreve exatamente a conduta apropriada para esse cenário: tratamento conservador com observação rigorosa em paciente estável, sem sinais de peritonite ou sangramento ativo, com vigilância clínica adequada. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou premissas falsas, como a obrigatoriedade de laparotomia ou laparoscopia, a liberação imediata do paciente ou a exclusão de lesão intra-abdominal pela FAST negativa.

A chave para resolver esta questão é entender que o manejo do trauma penetrante abdominal é individualizado, baseado na estabilidade hemodinâmica e na presença de indicações cirúrgicas, e não uma regra fixa para todos os casos. A observação rigorosa é uma opção segura e eficaz em pacientes selecionados, desde que haja vigilância clínica adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que todo trauma penetrante abdominal requer laparotomia exploradora imediata. Isso é falso, pois a conduta atual é seletiva: pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite ou sangramento ativo, podem ser manejados conservadoramente com observação rigorosa. A laparotomia é indicada em casos específicos, como instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou sangramento ativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve ser encaminhado para laparoscopia diagnóstica obrigatória, pois o FAST tem baixa sensibilidade. Embora a laparoscopia possa ser útil em alguns casos, não é obrigatória em todos os pacientes com trauma penetrante. A decisão de realizar laparoscopia é individualizada, e a observação clínica é uma alternativa válida em pacientes estáveis. Além disso, a baixa sensibilidade do FAST não justifica a laparoscopia obrigatória, mas sim a utilização de outros métodos diagnósticos, como a tomografia computadorizada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente pode ser liberado sem necessidade de internação após sutura da ferida, cobertura antitetânica e antibioticoprofilaxia. Isso é incorreto, pois mesmo em pacientes com trauma penetrante abdominal estável, é necessária a observação hospitalar para monitorar sinais de lesão visceral que podem se manifestar tardiamente. A liberação imediata sem internação não é segura.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a conduta apropriada: tratamento conservador com observação rigorosa para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais clínicos de peritonite ou sangramento ativo, com vigilância clínica adequada. Essa abordagem é segura e eficaz em pacientes selecionados, como o caso apresentado, em que a tomografia mostra lesão restrita à parede abdominal e o paciente permanece assintomático.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de líquido livre na FAST exclui lesão intra-abdominal, permitindo alta imediata. Isso é falso, pois o FAST tem sensibilidade limitada (cerca de 74%) e um resultado negativo não exclui lesão visceral. A tomografia computadorizada é mais sensível para avaliar lesões de órgãos sólidos e vísceras ocas, e a observação clínica é necessária para monitorar sinais de complicações.

Gabarito: letra D