Paciente 56 anos, com neoplasia pulmonar pequenas células confirmada por biópsia de massa mediastinal (hematoxilina-eosina e imuno-histoquímica). Associadas ao quadro pulmonar, o paciente apresenta fraqueza muscular generalizada, mais intensa nos membros inferiores, boca seca, pálpebras caídas, diplopia e pouca sudorese. Foram detectados anticorpos contra canais de cálcio sensíveis a voltagem (anti-VGCC).O paciente apresenta manifestação da síndrome de
AOpsoclonus-Mioclonus.
BEaton-Lambert.
CTrousseau.
DCushing.
EGottron.
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GabaritoB — Eaton-Lambert.
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Síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer de pulmão de pequenas células
Gabarito: letra B. O quadro descrito — neoplasia pulmonar de pequenas células, fraqueza muscular proximal (mais intensa em membros inferiores), boca seca, ptose, diplopia, pouca sudorese e anticorpos anti-VGCC — é a apresentação clássica da síndrome miastênica de Eaton-Lambert (SMLE), uma síndrome paraneoplásica causada por anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q, que reduzem a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular pré-sináptica.
A síndrome de Eaton-Lambert é uma doença autoimune da transmissão neuromuscular pré-sináptica. Diferentemente da miastenia gravis (MG), em que os anticorpos atacam os receptores de acetilcolina na membrana pós-sináptica, na SMLE os anticorpos são dirigidos contra os canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q, localizados no terminal pré-sináptico. Esses anticorpos bloqueiam a entrada de cálcio no terminal nervoso, reduzindo a liberação de acetilcolina na fenda sináptica e, consequentemente, a contração muscular. A associação com neoplasias é marcante: cerca de 60% dos casos estão ligados ao carcinoma de pulmão de pequenas células, e a síndrome pode anteceder a detecção do tumor em até 3 anos.
Clinicamente, a SMLE se manifesta com a tríade clássica de fraqueza muscular, xerostomia (boca seca) e reflexos diminuídos ou ausentes. A fraqueza é flutuante, com fatigabilidade, e acomete predominantemente os músculos proximais dos membros, sendo os membros inferiores mais comprometidos que os superiores — exatamente o padrão descrito no paciente. Os sintomas oculares (ptose, diplopia) e bulbares (disfagia, disartria) são menos comuns que na MG, mas podem ocorrer. Um dado importante é que, em 75% dos pacientes, há manifestações autonômicas, como xerostomia, disfunção erétil, diminuição da sudorese, hipotensão ortostática e reflexos pupilares lentos — o que explica a "pouca sudorese" e a "boca seca" do enunciado.
O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos séricos contra o VGCC P/Q, encontrados em quase todos os casos paraneoplásicos. O exame eletrodiagnóstico também auxilia, demonstrando redução das amplitudes do potencial de ação muscular composto (PAMC) nos músculos distais, com facilitação do PAMC de pelo menos 100% após contração voluntária máxima ou estimulação repetitiva de alta frequência (facilitação pós-tetânica), e decremento do PAMC de mais de 10% com estimulação de baixa frequência. A diferenciação com a MG é feita pelo eletrodiagnóstico e pela pesquisa de anticorpos: na MG, os anticorpos são contra o receptor de acetilcolina (anti-AChR) ou anti-MuSK, e o padrão eletrofisiológico é de decremento sem facilitação significativa.
A banca explora a confusão entre SMLE e miastenia gravis, que são as duas principais doenças da junção neuromuscular. A chave para diferenciá-las está no mecanismo: na MG, o defeito é pós-sináptico (anticorpos contra receptores de ACh); na SMLE, é pré-sináptico (anticorpos contra canais de cálcio). Além disso, a SMLE tem associação muito mais forte com neoplasias, especialmente o carcinoma de pulmão de pequenas células, e apresenta sintomas autonômicos (boca seca, pouca sudorese) que são menos proeminentes na MG. O anticorpo anti-VGCC é o marcador específico da SMLE, enquanto o anti-AChR é o da MG.
Guarde a fronteira entre SMLE e MG: pré-sináptico (anti-VGCC) versus pós-sináptico (anti-AChR), e a forte associação da SMLE com câncer de pulmão de pequenas células. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Síndrome
Mecanismo
Anticorpo
Associação neoplásica
Manifestações típicas
Eaton-Lambert (gabarito)
Pré-sináptico (bloqueio de canais de cálcio VGCC P/Q)
A síndrome de Opsoclonus-Mioclonus é uma síndrome paraneoplásica caracterizada por opsoclonus (movimentos oculares rápidos e caóticos), mioclonus (abalos musculares involuntários) e ataxia. Está associada a neuroblastoma em crianças e a câncer de pulmão, mama e ovário em adultos. O mecanismo envolve anticorpos contra antígenos neuronais (como anti-Ri), não contra canais de cálcio. O paciente não apresenta opsoclonus nem mioclonus, e sim fraqueza muscular proximal com sintomas autonômicos, o que afasta essa alternativa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de Eaton-Lambert (ou síndrome miastênica de Lambert-Eaton) é a manifestação paraneoplásica clássica do carcinoma de pulmão de pequenas células. O paciente apresenta todos os elementos típicos: neoplasia pulmonar de pequenas células, fraqueza muscular proximal (mais intensa em MMII), boca seca (xerostomia), ptose, diplopia, pouca sudorese (manifestação autonômica) e anticorpos anti-VGCC. O mecanismo é a redução da liberação de acetilcolina por bloqueio dos canais de cálcio pré-sinápticos, confirmando o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome de Trousseau refere-se à tromboflebite migratória recorrente associada a neoplasias, especialmente adenocarcinoma (como pâncreas e pulmão). É uma manifestação de hipercoagulabilidade, não uma síndrome neuromuscular. O paciente não apresenta trombose venosa, e sim fraqueza muscular com anticorpos anti-VGCC, o que descarta essa alternativa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome de Cushing paraneoplásica é causada pela produção ectópica de ACTH pelo tumor, sendo o carcinoma de pulmão de pequenas células um dos tipos mais comuns. Manifesta-se com hipercortisolismo: ganho de peso, fácies de lua cheia, estrias, hipertensão, hiperglicemia, hipocalemia. O paciente não apresenta esses sinais, e sim fraqueza muscular com sintomas autonômicos e anticorpos anti-VGCC, característicos da SMLE.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de Gottron (ou pápulas de Gottron) é uma manifestação cutânea da dermatomiosite, uma miopatia inflamatória. Caracteriza-se por pápulas eritematosas ou violáceas sobre as articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. Embora a dermatomiosite possa ser paraneoplásica, o paciente não apresenta lesões cutâneas, e sim fraqueza muscular com anticorpos anti-VGCC, que são específicos da SMLE, não da dermatomiosite.