Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Condrossarcoma: diagnóstico diferencial dos tumores ósseos

Gabarito: letra E. O quadro clínico (massa endurecida, pouco móvel, pouco dolorosa, de crescimento lento em parede torácica) associado à histologia descrita — hipercelularidade, condrócitos com núcleos volumosos e binucleados, polimorfismo, atipias, matriz mixoide e invasão de trabéculas ósseas — é característico de condrossarcoma, neoplasia maligna de origem cartilaginosa. O diagnóstico é firmado pela histologia, que mostra proliferação de condrócitos atípicos com destruição óssea, diferenciando-o dos demais sarcomas ósseos.

O condrossarcoma é o tumor maligno primário de cartilagem mais comum em adultos, com pico de incidência entre 40 e 70 anos. Diferentemente do osteossarcoma e do sarcoma de Ewing, que acometem predominantemente crianças e adultos jovens, o condrossarcoma é raro antes dos 20 anos. Sua apresentação clínica típica é de massa de crescimento lento, frequentemente indolor ou pouco dolorosa, podendo permanecer por anos antes do diagnóstico — exatamente o que o enunciado descreve (abaulamento há 2 anos). Os locais mais comuns são pelve, fêmur proximal, úmero proximal e costelas, sendo a parede torácica uma localização clássica.

A histologia é o pilar do diagnóstico. O condrossarcoma bem diferenciado (grau I) pode ser difícil de distinguir de um condroma, mas a presença de invasão e destruição de trabéculas ósseas adjacentes é um critério decisivo de malignidade. Os achados descritos — condrócitos com núcleos volumosos, binucleação, polimorfismo e atipias — indicam atividade proliferativa e atipia celular, características de condrossarcoma de grau intermediário a alto. A matriz mixoide é um subtipo histológico (condrossarcoma mixoide) que reforça o diagnóstico.

O diagnóstico diferencial dos tumores ósseos malignos é guiado pela idade, localização e histologia. O osteossarcoma produz matriz osteoide (osso imaturo) diretamente pelo tumor, enquanto o condrossarcoma produz matriz cartilaginosa. O sarcoma de Ewing é um tumor de células pequenas e redondas, com translocação característica, que acomete crianças e adolescentes, tipicamente em ossos longos (fêmur, tíbia, úmero). O tumor de Askin é um sarcoma de Ewing de parede torácica, também de células pequenas e redondas, com comportamento agressivo e apresentação diferente. O tumor desmoide é uma neoplasia fibrosa localmente agressiva, mas sem potencial metastático, com histologia de fibroblastos e colágeno, não cartilaginosa.

A pegadinha central desta questão é a localização torácica, que pode levar o candidato a pensar em tumor de Askin (sarcoma de Ewing de parede torácica). No entanto, a histologia é decisiva: o tumor de Askin é de células pequenas e redondas, enquanto o condrossarcoma tem condrócitos atípicos com matriz cartilaginosa. A idade do paciente (45 anos) também favorece condrossarcoma, pois o sarcoma de Ewing é típico de crianças e adolescentes. A evolução lenta (2 anos) e o caráter pouco doloroso reforçam o diagnóstico de condrossarcoma, que é menos agressivo que o sarcoma de Ewing.

Guarde o critério que separa as alternativas: a histologia (tipo de matriz produzida e morfologia celular) e a idade do paciente. É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sarcoma de Ewing é um tumor de células pequenas e redondas, com translocação t(11;22), que acomete crianças e adolescentes, tipicamente em ossos longos. A histologia descrita (condrócitos atípicos com matriz mixoide) não corresponde ao sarcoma de Ewing, que não produz matriz cartilaginosa. A idade de 45 anos e a evolução lenta de 2 anos também são atípicas para essa neoplasia, que costuma ser agressiva e sintomática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O osteossarcoma é o tumor maligno ósseo mais comum em crianças e adolescentes, com pico entre 10 e 20 anos, e produz matriz osteoide (osso imaturo) diretamente pelo tumor. A histologia descrita mostra matriz cartilaginosa mixoide, não osteoide, o que exclui o osteossarcoma. Além disso, a idade de 45 anos é incomum para osteossarcoma convencional, que é raro após os 30 anos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tumor de Askin é um sarcoma de Ewing de parede torácica, também de células pequenas e redondas, com comportamento agressivo e apresentação em crianças e adolescentes. Embora a localização torácica seja compatível, a histologia descrita (condrócitos atípicos com matriz mixoide) não corresponde ao tumor de Askin, que não produz matriz cartilaginosa. A idade de 45 anos e a evolução lenta de 2 anos também são atípicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tumor desmoide é uma neoplasia fibrosa localmente agressiva, mas sem potencial metastático, composta por fibroblastos e colágeno denso. A histologia descrita mostra proliferação de condrócitos atípicos com matriz cartilaginosa mixoide, não tecido fibroso. Além disso, o tumor desmoide não invade e destrói trabéculas ósseas da mesma forma que um sarcoma, e sua apresentação clínica costuma ser de massa firme, mas não necessariamente com as características descritas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O condrossarcoma é o tumor maligno de cartilagem mais comum em adultos, com pico entre 40 e 70 anos, e localizações frequentes em pelve, fêmur proximal, úmero proximal e costelas. A histologia descrita — hipercelularidade, condrócitos com núcleos volumosos e binucleados, polimorfismo, atipias, matriz mixoide e invasão de trabéculas ósseas — é característica de condrossarcoma. A evolução lenta (2 anos), o caráter pouco doloroso e a localização em parede torácica são todos compatíveis com esse diagnóstico.

Gabarito: letra E — condrossarcoma.