Traqueostomia percutânea: contraindicações
Gabarito: letra E. A alternativa que contém uma contraindicação à traqueostomia percutânea é a que descreve distúrbio de troca gasosa com necessidade de FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cm H₂O, pois esses parâmetros indicam instabilidade ventilatória/oxigenação grave, tornando o procedimento percutâneo arriscado. As demais alternativas (A, B, C, D) representam situações que, embora exijam cautela, não são contraindicações absolutas ao procedimento.
A traqueostomia percutânea é uma técnica de acesso cirúrgico à via aérea, realizada à beira do leito, com inserção de uma cânula através da pele e da parede traqueal, guiada por punção e dilatação. Ela é indicada principalmente para pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada (geralmente > 14 dias) ou que apresentam falha na extubação. Diferentemente da traqueostomia cirúrgica aberta, a percutânea é menos invasiva, mas exige condições específicas de segurança: o paciente deve estar estável do ponto de vista ventilatório e hemodinâmico, sem distúrbios graves de coagulação e com anatomia cervical favorável.
As contraindicações à traqueostomia percutânea podem ser divididas em absolutas e relativas. As absolutas incluem: instabilidade hemodinâmica grave, hipertensão intracraniana não controlada, infecção no sítio de punção, e distúrbios de coagulação não corrigidos (plaquetas < 50.000/mm³ ou INR > 1,5). As relativas incluem: obesidade mórbida, anatomia cervical desfavorável (pescoço curto, tumor, traqueomalácia), e necessidade de altos parâmetros ventilatórios (FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cm H₂O), pois a punção e a dilatação podem causar perda momentânea da via aérea e hipoxemia.
A alternativa E descreve exatamente essa situação: "Distúrbio de troca gasosa necessitando FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cm H₂O". Esses parâmetros indicam que o paciente está com oxigenação comprometida e depende de suporte ventilatório elevado. Durante a traqueostomia percutânea, há um momento em que o tubo orotraqueal é retirado e a cânula de traqueostomia é inserida, o que pode levar a dessaturação rápida. Em pacientes com reserva ventilatória baixa (FiO₂ alta e PEEP alta), esse risco é aumentado, tornando o procedimento contraindicado ou, no mínimo, de altíssimo risco. Por isso, a alternativa E é a correta.
As demais alternativas merecem análise cuidadosa:
A) Paralisia de cordas vocais bilateralmente: Não é contraindicação à traqueostomia percutânea. Na verdade, a paralisia bilateral de cordas vocais pode ser uma indicação para traqueostomia, pois causa obstrução da via aérea superior. O procedimento percutâneo pode ser realizado, desde que haja visualização adequada da traqueia.
B) Traqueomalácia prévia em vigência de intubação prolongada: A traqueomalácia (enfraquecimento da parede traqueal) é uma contraindicação relativa, não absoluta. Em casos de traqueomalácia grave, a traqueostomia percutânea pode ser tecnicamente difícil, mas não é proibida. A alternativa B não é uma contraindicação absoluta.
C) Contagem de plaquetas < 100.000 ou INR > 2,5: Este é um distúrbio de coagulação. Embora seja uma contraindicação relativa, valores como plaquetas < 50.000 ou INR > 1,5 são considerados contraindicações absolutas. O valor de plaquetas < 100.000 ou INR > 2,5 é um limiar que exige correção antes do procedimento, mas não é uma contraindicação absoluta. A alternativa C não é a correta.
D) Infecção pulmonar causada por germe multirresistente: Não é contraindicação à traqueostomia percutânea. A infecção pulmonar, mesmo por germe multirresistente, não impede a realização do procedimento. O que se deve evitar é a infecção no sítio de punção, mas a infecção pulmonar em si não contraindica.
Portanto, a única alternativa que apresenta uma contraindicação clara e absoluta é a E, que descreve a necessidade de altos parâmetros ventilatórios, indicando instabilidade respiratória.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A paralisia bilateral de cordas vocais não é contraindicação à traqueostomia percutânea. Pelo contrário, pode ser uma indicação, pois causa obstrução da via aérea superior. O procedimento percutâneo pode ser realizado com segurança, desde que a anatomia seja favorável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A traqueomalácia prévia é uma contraindicação relativa, não absoluta. Em casos de traqueomalácia grave, a técnica percutânea pode ser dificultada pela flacidez da parede traqueal, mas não é proibida. A alternativa B não representa uma contraindicação absoluta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A contagem de plaquetas < 100.000 ou INR > 2,5 é um distúrbio de coagulação que exige correção antes do procedimento, mas não é uma contraindicação absoluta. Valores mais extremos (plaquetas < 50.000 ou INR > 1,5) são considerados contraindicações absolutas. A alternativa C não é a correta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A infecção pulmonar por germe multirresistente não contraindica a traqueostomia percutânea. O que se deve evitar é a infecção no sítio de punção, mas a infecção pulmonar em si não impede o procedimento. A alternativa D não é a correta.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A necessidade de FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cm H₂O indica distúrbio grave de troca gasosa, com reserva ventilatória baixa. Durante a traqueostomia percutânea, há um momento de apneia e perda da via aérea, o que pode levar a dessaturação rápida. Em pacientes com esses parâmetros, o risco é aumentado, tornando o procedimento contraindicado. A alternativa E é a correta.
Gabarito: letra E