Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Mesotelioma pleural benigno: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O quadro clínico-radiológico (tosse persistente pós-Covid-19, episódio de síncope) associado à biópsia com células fibroblásticas e imuno-histoquímica negativa para citoqueratina e CEA, mas positiva para vimentina, CD34 e bcl-2, é característico do mesotelioma pleural benigno (fibroso), cuja conduta é a ressecção por videotoracoscopia. O diagnóstico diferencial com tumores epiteliais (adenocarcinoma) e neuroectodérmicos (tumor de Askin) é feito justamente pelo perfil imuno-histoquímico, que é o ponto-chave da questão.

O mesotelioma pleural benigno, também chamado de mesotelioma fibroso ou fibroma pleural, é uma neoplasia rara, geralmente de comportamento indolente, que se origina das células mesoteliais da pleura. Diferentemente do mesotelioma maligno, que está fortemente associado à exposição ao amianto e tem prognóstico sombrio, o mesotelioma benigno costuma se apresentar como uma massa bem delimitada, frequentemente pediculada, e pode estar associado a sintomas como tosse, dor torácica e, em alguns casos, hipoglicemia (síndrome de Doege-Potter) — o que explica o episódio de desmaio atribuído à hipoglicemia no enunciado. A síncope, nesse contexto, é um dado clínico importante que reforça o diagnóstico, pois a hipoglicemia paraneoplásica é uma manifestação clássica dos tumores fibrosos da pleura, devido à produção de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-II).

O diagnóstico definitivo depende da análise histopatológica e, sobretudo, da imuno-histoquímica. No mesotelioma fibroso benigno, o padrão é: negatividade para citoqueratina (marcador de linhagem epitelial) e para antígeno carcino-embriônico (CEA) (marcador de adenocarcinoma), e positividade para vimentina (marcador mesenquimal), CD34 (marcador de células progenitoras endoteliais/mesenquimais) e bcl-2 (oncoproteína antiapoptótica). Esse perfil contrasta com o adenocarcinoma de pulmão, que é citoqueratina e CEA positivo; com o tumor carcinoide, que é positivo para marcadores neuroendócrinos (cromogranina, sinaptofisina); e com o tumor de Askin (sarcoma de Ewing extraósseo), que é positivo para CD99 e FLI-1, e negativo para citoqueratina e CD34.

A conduta terapêutica para o mesotelioma pleural benigno é a ressecção cirúrgica completa, preferencialmente por videotoracoscopia (VATS), que é minimamente invasiva e permite a excisão da lesão com margens adequadas. A toracotomia com ressecção de arco costal adjacente é reservada para lesões malignas ou localmente invasivas, como o mesotelioma maligno ou tumores que invadem a parede torácica. A segmentectomia pulmonar é indicada para tumores pulmonares parenquimatosos, não para lesões pleurais. A enucleação por videotoracoscopia é uma técnica descrita para hamartomas pulmonares, mas o diagnóstico de hamartoma é afastado pela imuno-histoquímica (hamartoma é positivo para citoqueratina e negativo para CD34 e bcl-2).

A pegadinha da questão está em associar o perfil imuno-histoquímico ao diagnóstico correto. O candidato que não domina a imuno-histoquímica dos tumores pleurais pode confundir o mesotelioma benigno com adenocarcinoma (pela localização pulmonar) ou com tumor de Askin (pela localização torácica e idade). No entanto, a negatividade para citoqueratina e CEA, somada à positividade para vimentina, CD34 e bcl-2, é praticamente patognomônica do mesotelioma fibroso benigno. Além disso, a história de hipoglicemia (síndrome de Doege-Potter) é um forte indicativo clínico dessa neoplasia.

Guarde o perfil imuno-histoquímico como o critério decisivo: é ele que separa o mesotelioma benigno (vimentina+, CD34+, bcl-2+, citoqueratina−, CEA−) dos demais tumores torácicos. Vamos analisar cada alternativa à luz desse perfil.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O adenocarcinoma de pulmão é uma neoplasia epitelial, portanto positiva para citoqueratina e CEA, exatamente o oposto do perfil apresentado (negativo para ambos). Além disso, a conduta de toracotomia com ressecção de arco costal adjacente seria indicada para lesões com invasão da parede torácica, o que não é o caso de um mesotelioma benigno bem delimitado. A hipoglicemia paraneoplásica também não é característica do adenocarcinoma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tumor carcinoide típico é uma neoplasia neuroendócrina, que expressa marcadores como cromogranina A e sinaptofisina, e é positivo para citoqueratina — não se encaixa no perfil imuno-histoquímico descrito (citoqueratina negativa). Além disso, o carcinoide é um tumor pulmonar parenquimatoso, e a conduta seria a ressecção pulmonar (segmentectomia ou lobectomia), não a ressecção de uma lesão pleural. A hipoglicemia também não é uma manifestação típica do carcinoide.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hamartoma pulmonar é o tumor benigno mais comum do pulmão, mas sua imuno-histoquímica é positiva para citoqueratina (componente epitelial) e negativa para CD34 e bcl-2, o que o exclui. Além disso, o hamartoma é uma lesão parenquimatosa, e a conduta de enucleação por videotoracoscopia, embora seja uma técnica válida, não se aplica ao caso, pois o diagnóstico é de mesotelioma pleural, não de hamartoma. A hipoglicemia não é uma manifestação do hamartoma.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O mesotelioma pleural benigno (fibroso) apresenta exatamente o perfil imuno-histoquímico descrito: negativo para citoqueratina e CEA, positivo para vimentina, CD34 e bcl-2. A história de hipoglicemia (síndrome de Doege-Potter) é uma manifestação paraneoplásica clássica dessa neoplasia, explicando o episódio de desmaio. A conduta é a ressecção por videotoracoscopia, que é o tratamento de escolha para lesões pleurais benignas bem delimitadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tumor de Askin é um sarcoma de Ewing extraósseo da parede torácica, que ocorre tipicamente em crianças e adultos jovens, e sua imuno-histoquímica é positiva para CD99 e FLI-1, e negativa para CD34 e bcl-2 — não se encaixa no perfil descrito. Além disso, a conduta de toracotomia com ressecção de costelas seria indicada para tumores localmente invasivos da parede torácica, o que não é o caso de um mesotelioma benigno. A hipoglicemia também não é uma manifestação típica do tumor de Askin.

Gabarito: letra D