Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Empiema Pleural: Fases e Tratamento Cirúrgico

Gabarito: letra A. No empiema pleural em fase III (organizada/fibrosa), com hemotórax retido e encarceramento pulmonar, o tratamento de escolha é a toracotomia com decorticação pulmonar clássica. As demais opções representam condutas para fases mais precoces ou técnicas menos invasivas, inadequadas para a fase crônica com pulmão encarcerado.

O empiema pleural é a coleção purulenta no espaço pleural, geralmente consequência de pneumonia, mas também pode ocorrer após trauma torácico, como no caso do hemotórax retido que se infecta. A fisiopatologia evolui em três fases distintas, e o tratamento é guiado pela fase em que o paciente se encontra. A fase I (exsudativa) é caracterizada por líquido livre, de baixa celularidade, sem loculações. A fase II (fibrinopurulenta) apresenta pus espesso, com formação de loculações e membranas fibrinosas. Já a fase III (organizada) é marcada pela formação de uma "casca" fibrosa espessa que envolve o pulmão, impedindo sua expansão — o chamado encarceramento pulmonar. É exatamente essa a situação descrita no enunciado: empiema fase III, com pequena cavidade pleural e pulmão encarcerado.

A lógica do tratamento acompanha a evolução das fases. Nas fases iniciais (I e II), a drenagem pleural com tubo torácico, associada ou não a fibrinolíticos, costuma ser suficiente. Na fase II, quando há loculações, pode-se lançar mão de toracoscopia (VATS) para quebrar as aderências e drenar adequadamente. Porém, na fase III, o pulmão está coberto por uma "casca" fibrosa espessa e não expande mesmo com drenagem eficaz. Nesse cenário, a única forma de restaurar a função pulmonar é remover cirurgicamente essa casca — a decorticação pulmonar. A decorticação consiste na retirada da membrana fibrosa que envolve o pulmão, permitindo que ele se reexpanda e ocupe novamente a cavidade pleural. Essa cirurgia pode ser feita por toracoscopia (VATS) em casos selecionados, mas, quando a cavidade é pequena e o processo é crônico, a toracotomia com decorticação clássica é o padrão-ouro.

A pegadinha da questão está em associar o tratamento à fase do empiema. O candidato que decora apenas "empiema = drenagem" erra, pois na fase III a drenagem isolada é insuficiente. Da mesma forma, técnicas como a pleurostomia à Eloesser (janela pleural) ou a minipleurostomia com curativo a vácuo são opções para casos específicos, como pacientes debilitados que não toleram uma toracotomia ampla, mas não são o tratamento de primeira linha para um paciente jovem (25 anos) e sem comorbidades. A drenagem aberta e a lavagem com fibrinolíticos são condutas para fases mais precoces. O cateter de longa permanência é usado em derrames malignos recidivantes, não em empiema pós-traumático.

Guarde a sequência: fase I → antibiótico + drenagem; fase II → drenagem + fibrinolíticos ou VATS; fase III → decorticação (toracotomia ou VATS). É exatamente essa progressão que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracotomia com decorticação pulmonar clássica é o tratamento indicado para o empiema pleural em fase III (organizada), especialmente quando há encarceramento pulmonar e pequena cavidade pleural, como no caso descrito. A decorticação remove a casca fibrosa que impede a expansão pulmonar, restaurando a função respiratória e erradicando a infecção. Em pacientes jovens e sem comorbidades, a toracotomia é bem tolerada e oferece o melhor resultado definitivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A minipleurostomia com curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) é uma técnica mais recente, utilizada em casos selecionados de empiema, mas não é o tratamento de primeira linha para a fase III com encarceramento pulmonar. Essa abordagem é mais indicada para pacientes debilitados, com fístula broncopleural ou como ponte para uma cirurgia definitiva. No paciente jovem e sem comorbidades, a decorticação clássica é superior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem pleural aberta com lavagem e fibrinolíticos é uma conduta para a fase II (fibrinopurulenta) do empiema, quando há loculações e pus espesso, mas o pulmão ainda não está encarcerado. Na fase III, a casca fibrosa já está organizada e não responde a fibrinolíticos; a drenagem, mesmo aberta, não consegue reexpandir o pulmão. Portanto, essa alternativa está incorreta para o estágio descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pleurostomia à Eloesser (janela pleural) é uma técnica cirúrgica que cria uma abertura permanente na parede torácica para drenagem crônica, indicada em casos de empiema crônico com fístula broncopleural ou em pacientes muito debilitados que não toleram uma toracotomia ampla. No paciente jovem e sem comorbidades, a decorticação é o tratamento de escolha, pois permite a reexpansão pulmonar e a resolução definitiva do processo, sem deixar uma janela crônica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cateter de longa permanência (como o cateter de demora pleural) é utilizado para drenagem paliativa de derrames pleurais malignos recidivantes, não para o tratamento curativo do empiema pós-traumático. A antibioticoterapia de amplo espectro é adjuvante em todos os casos, mas não substitui a necessidade de drenagem cirúrgica adequada. Na fase III, o tratamento definitivo é cirúrgico, com decorticação.

Gabarito: letra A